房 成 郭新玲 劉和平 滕清雷 蘇 蔚

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院麻醉科，河南新鄉(xiāng) 453003；2.上海市第九人民醫(yī)院，上海 200032

現(xiàn)代麻醉的一個(gè)重要概念即麻醉的免疫調(diào)節(jié)作用，細(xì)胞因子是免疫及炎癥反應(yīng)中細(xì)胞之間交流的信息分子，可分為促炎因子和抗炎因子，在精細(xì)的神經(jīng)內(nèi)分泌體液調(diào)控下維持著一定的平衡。手術(shù)創(chuàng)傷、感染等因素可使平衡被打亂，在一定條件下，細(xì)胞因子能否回復(fù)平衡，與圍術(shù)期麻醉藥、麻醉方法以及麻醉醫(yī)師運(yùn)用的藥物有關(guān)，并與患者臨床預(yù)后息息相關(guān)[1-2]。本研究通過觀察麻醉不同時(shí)期患者血漿中白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素 10（IL-10）濃度及全血黏度變化，探討不同的麻醉方法對(duì)食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期免疫功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2009年4月～2011年5月的食管癌擇期手術(shù)患者45例，其中男38例，女7例，平均年齡（45.0±3.1）歲，體重 48～64 kg，ASAⅠ、Ⅱ級(jí)。 兩組患者術(shù)前均無高血壓和心臟病病史，無感染、免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)精神疾病，近期未接受免疫抑制劑、放療、化療和輸血。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)，并簽署患者知情同意書。

1.2 分組及麻醉方法

45例手術(shù)患者，隨機(jī)分為三組（每組15例），分別為A組：丙泊酚組（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282），B組：安氟醚組（上海雅培制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059910），C組：異氟醚組（上海雅培制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059911）。術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射東莨宕堿0.3 mg（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021519），苯巴比妥鈉100 mg（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020638），A 組誘導(dǎo)采用丙泊酚 1～2 mg/kg、維庫溴銨（海南斯達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065177）0.1 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076）2 μg/kg，維持采用靜脈持續(xù)泵入丙泊酚 5～10 mg/（kg·h），芬太尼2 μg/kg，以肌松監(jiān)測來追加維庫溴銨0.3 mg/kg。B組誘導(dǎo)吸入3%～4%安氟醚，C組誘導(dǎo)吸入異氟醚，兩組均靜滴維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，呼末安氟醚、異氟醚濃度在0.6%～1.0%。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué) PHILIPS多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀連續(xù)觀察用藥期問血流動(dòng)力學(xué)的變化并記錄誘導(dǎo)前（T0）、進(jìn)胸后1 h（T1）及手術(shù)結(jié)束后 24 h（T2）時(shí)的心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.2 血清 IL-6、IL-10 兩組患者分別在 T0、T1、T2采取頸內(nèi)靜脈血3 mL，置入無內(nèi)毒素試管，2 000 r/min，離心10 min后取上清液，-20℃冷凍保存，以雙抗夾心ELISA法測血清IL-6、IL-10濃度（試劑盒由美國Gemzvm公司提供）。

1.3.3 全血黏度 PL S2F2008血漿黏度計(jì)（北京普利生有限責(zé)任公司）檢測低切變率（LS，10 s-1）下全血黏度（WBV）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

使用負(fù)荷劑量的丙泊酚、安氟醚、異氟醚后，T1期患者的HR、SBP、DBP、MAP 均下降，T2期恢復(fù)正常。各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s，n=15）

表1 三組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s，n=15）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 HR（次/min）A組B組C組SBP（mm Hg）A組B組C組DBP（mm Hg）A組B組C組MAP（mm Hg）A組B組C組115±11 112±13 120±15 130±15 129±9 132±11 75±12 72±11 73±12 92±12 90±10 95±9 98±13 94±10 95±14 119±9 126±15 122±9 73±7 72±10 75±12 90±13 88±9 91±6 78±6 76±6 78±10 107±11 117±16 110±13 70±8 68±7 72±6 95±10 93±11 95±13

2.2 三組血清IL-6、IL-10水平比較

三組患者血清中IL-6水平與T0比較，T1、T2期均顯著升高（P ＜ 0.05）。T1、T2期，A 組血清中 IL-6的水平較 B、C 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與 T0比較，T2期血清中IL-10 的水平各組均有顯著升高（P ＜ 0.05），T1、T2期，A 組血清中IL-10的水平較B、C組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組血清 IL-6、IL-10 水平比較（±s，ng/L，n=15）

表2 三組血清 IL-6、IL-10 水平比較（±s，ng/L，n=15）

注：與 B、C 組比較，*P ＜ 0.05；與 T0比較，#P ＜ 0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 IL-6A組B組C組IL-10A組B組C組93.26±19.34 116.37±20.16 97.24±19.25 30.67±12.14 27.35±10.37 31.25±8.89 156.37±34.15*#201.41±32.14#196.34±41.37#53.13±11.28*40.36±12.51 38.14±10.23 301.11±47.35*#369.42±54.15#372.36±50.16#97.25±19.36*#71.26±16.37#77.35±14.18#

2.2 三組不同時(shí)間點(diǎn)低切變率下全血黏度水平比較

三組T1、T2期低切變率下的全血黏度均比T0期顯著升高（P＜0.05），其中T1期A組較B、C組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T2期三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組不同時(shí)間點(diǎn)低切變率下全血黏度水平比較（±s，mPa·s，n=15）

表3 三組不同時(shí)間點(diǎn)低切變率下全血黏度水平比較（±s，mPa·s，n=15）

注：與 B、C 組比較，*P ＜ 0.05；與 T0比較，△P ＜ 0.05

組別 T0 T1 T2 A組B組C組10.50±1.49 10.19±1.23 10.58±1.68 13.20±2.37*△19.37±4.68△21.31±5.27△19.67±1.64△21.67±2.58△23.21±3.16△

3 討論

細(xì)胞因子是近年來發(fā)現(xiàn)的介導(dǎo)免疫及炎癥反應(yīng)的信息分子，許多學(xué)者研究證實(shí)，細(xì)胞因子由創(chuàng)傷刺激產(chǎn)生，并與創(chuàng)傷的嚴(yán)重度、失血量有關(guān)，但麻醉藥物和方法也影響細(xì)胞因子的分泌，促炎性細(xì)胞因子與抗炎性細(xì)胞因子平衡在一些臨床病癥中作用重大，手術(shù)創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激時(shí)平衡被打亂。手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激首先導(dǎo)致了促炎性細(xì)胞因子急劇上升，在擇期手術(shù)中II-6作為組織損傷及創(chuàng)傷嚴(yán)重度的指標(biāo)一直受到極大的關(guān)注，目前普遍認(rèn)為IL-6是手術(shù)創(chuàng)傷后組織損傷的標(biāo)志[2]。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，腫瘤根治等手術(shù)使患者圍術(shù)期血漿TNF-α含量和IL-1、IL-6水平明顯增加。IL-10能抑制單核細(xì)胞等產(chǎn)生 TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8，也能減少抗原提呈細(xì)胞（APC）上MHCⅠ分子及內(nèi)皮細(xì)胞上ICAM-1的表達(dá)[4]。因此，IL-10被認(rèn)為是體內(nèi)最重要的抗炎細(xì)胞因子。本研究應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附的方法，檢測了圍術(shù)期食管癌根治術(shù)血清中促炎細(xì)胞因子IL-6及抗炎細(xì)胞因子IL-10，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三種麻醉方法中，與誘導(dǎo)前相比，手術(shù)過程中及手術(shù)結(jié)束后24 h，患者血清中促炎細(xì)胞因子IL-6及抗炎細(xì)胞因子IL-10的水平均呈升高趨勢，這說明手術(shù)創(chuàng)傷引起了機(jī)體的炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)過程中釋放了許多炎癥介質(zhì)包括細(xì)胞因子IL-6和IL-10，而麻醉藥物的干預(yù)對(duì)于細(xì)胞因子平衡具有一定的調(diào)節(jié)能力，麻醉可直接作用于免疫成分細(xì)胞，也可以通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)間接作用于免疫系統(tǒng)，使用三種不同麻醉藥物的術(shù)中，丙泊酚較安氟醚、異氟醚組術(shù)中術(shù)后患者血清中IL-6的水平低，而IL-10的水平高，提示機(jī)體在繼炎癥細(xì)胞反應(yīng)的基礎(chǔ)上幾乎同步發(fā)生抗炎性應(yīng)答以維持細(xì)胞因子的平衡，在機(jī)體創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)中起保護(hù)作用。丙泊酚能更好地促進(jìn)機(jī)體的這種抗炎性反應(yīng)的發(fā)生，抑制促炎反應(yīng)，其機(jī)制可能與丙泊酚作用于細(xì)胞膜上鈣離子通道有關(guān)，因?yàn)殁}離子能促進(jìn)IL-10的分泌，而丙泊酚通過細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存鈣的釋放能迅速增加胞漿鈣濃度[5]。

血液流變學(xué)主要是反映由于血液成分變化，而帶來的血液流動(dòng)性、凝滯性和血液黏度的變化。全血黏度是反映血液黏性的重要指標(biāo)。當(dāng)血液黏度變大時(shí)，血液流動(dòng)性就變差；反之，黏度較小，流動(dòng)性較好。低切變率下的全血黏度能反映紅細(xì)胞的聚集情況，其數(shù)值愈大，則聚集性愈強(qiáng)[6]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，手術(shù)過程中（T1期），由于手術(shù)和麻醉的原因各組低切變率下的全血黏度均有顯著升高，提示血液流動(dòng)性差會(huì)影響末梢血液循環(huán)，降低組織器官灌注，還易使血栓形成，但同期丙泊酚組的全血黏度較其他兩組低，說明丙泊酚較其他兩種麻醉藥物具有較好的血液流變學(xué)保護(hù)和改善作用。而三組患者在術(shù)后（T2期）全血黏度由于創(chuàng)傷及大量出血等原因依然保持較高水平，但組間差異無顯著性。

綜上所述，手術(shù)過程中麻醉藥物對(duì)細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)平衡的調(diào)節(jié)是多環(huán)節(jié)、復(fù)雜的。其中丙泊酚能使圍術(shù)期食管癌根治術(shù)患者體內(nèi)致炎和抗炎性細(xì)胞因子保持平衡，且在手術(shù)過程中保持較低的血液黏度，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床麻醉師選擇合適的麻醉藥物和麻醉方法提供理論基礎(chǔ)。

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