劉劍鋒 于恩廷 王 詠

山東省濰坊市市直機關(guān)醫(yī)院口腔科，山東濰坊 261061

楔狀缺損（wedge-shaped defect）是口腔門診常見的疾病之一，是發(fā)生在牙唇、頰面頸1/3的牙體硬組織由慢性磨耗所致的非齲性疾病。盡管目前臨床對楔狀缺損的修補方法、材料有很多，但由于楔狀缺損發(fā)生的原因、位置、形狀、牙體硬組織的組織結(jié)構(gòu)有其特殊性，導(dǎo)致其遠期效果并不理想。本研究對456顆楔狀缺損的患牙分別用FiltekTMZ350納米流動樹脂聯(lián)合3MZ350納米樹脂和直接用3MZ350納米樹脂進行充填修復(fù)，并進行了2年的臨床追蹤觀察，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年1月在濰坊市市直醫(yī)院口腔科就診的148例楔狀缺損患者的456顆患牙為研究對象，其中，男76例，女72例；年齡30～65歲，平均45.8歲。入選標準：楔狀缺損深度≥ 2 mm，即按照牙齒磨損指數(shù)（tooth wear index，TWI）分類法達Ⅳ度，牙體其他部位無齲壞、無充填體、無冷熱刺激痛、牙髓活力正常。將456顆患牙按隨機數(shù)字表法分為實驗組（229顆）和對照組（227顆）。實驗組用Filtek-TMZ350納米流動樹脂聯(lián)合3MZ350納米樹脂進行充填修復(fù)，對照組用3MZ350納米樹脂進行充填修復(fù)，觀察隨訪2年。術(shù)前均告知患者相關(guān)預(yù)后，并簽署治療知情同意書。

1.2 設(shè)備和材料

FiltekTMZ350納米流動樹脂、3M Z350納米樹脂、3M AdperTM-PromptTM自酸蝕黏結(jié)劑、35%磷酸酸蝕劑、Single Bond-2黏結(jié)劑、AlkalinerTM光固化氫氧化鈣、VitrebondTM光固化墊底玻璃離子、Sof-LexTM拋光碟均由3M公司（美國）提供；LITEX-695 LED光固化機（Dentamerica公司，美國）；樹脂充填器（上海齒科器械廠）；#000～#2的Ultrapak TM排齦線及專用排齦器（Ultrapak公司，美國）；VITA比色板。

1.3 修復(fù)方法

①術(shù)前準備：術(shù)前1周常規(guī)潔治，去除牙結(jié)石、菌斑、色素及煙斑。②比色。③洞型預(yù)備：窩洞的牙合方、近遠中釉質(zhì)壁制作釉質(zhì)短斜面，去除齦壁脫礦及表層過度硬化的牙本質(zhì)，暴露新鮮牙體組織增加黏結(jié)強度。④排齦：根據(jù)齦溝的深度壓入粗細合適的排齦線，以將齦壁完全顯露，同時隔絕齦溝液污染。⑤護髓：用AlkalinerTM光固化氫氧化鈣點狀護髓，厚度＜0.5 mm。⑥墊底：光固化VitrebondTM墊底玻璃離子墊底。⑦釉質(zhì)壁酸蝕、黏結(jié)：采用經(jīng)典的三步法全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)，35%磷酸酸蝕劑酸蝕20 s，沖洗15 s，小海綿球吸干（濕性黏結(jié)），用小毛刷蘸適量Single Bond2黏結(jié)劑涂擦缺損處，將黏結(jié)劑輕吹至薄層，光照20 s。⑧牙本質(zhì)壁酸蝕、黏結(jié)：采用自酸蝕黏結(jié)體系，將3M AdperTM-PromptTM自酸蝕黏結(jié)劑以黏結(jié)棒加壓反復(fù)涂布15 s，光照10 s，然后再涂抹第2遍，再光照10 s。⑨充填：實驗組先用探針在窩洞的牙合壁及齦壁襯一薄層FiltekTMZ350納米流動樹脂，然后將3M Z350納米樹脂逐步由冠方向根方分層充填[1]，每次充填厚度≤2 mm，每次均光照20 s；對照組直接將3M Z350納米樹脂逐步由冠方向根方分層充填，每次充填厚度≤2 mm，每次均光照20 s。兩組均注意恢復(fù)牙頸部的三維解剖外形。⑩調(diào)牙合：取出排齦線，使用慢速金剛砂特細鉆，配合冷卻，以及去除充填體過突的部分，去除咬合高點，完成充填。11拋光：使用Sof-LexTM拋光碟磨光，增加充填體的美觀效果達到最大程度的光滑，拋光于24 h后進行，以避免對充填體造成過度的應(yīng)力。以上均由同一位醫(yī)師操作。

表1 楔狀缺損修復(fù)后1～2年的臨床療效[n（%）]

1.4 療效評定標準

治療后1、2年各復(fù)查1次，按照改良的美國公共衛(wèi)生服務(wù)評價體系（USPHS）標準對修復(fù)效果進行評價[2]，各項評估指標均為“A”者為“成功”；有一項為“B”或“C”者為失敗。 上述檢查均由同一名醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患牙修復(fù)后l、2年的復(fù)查結(jié)果

修復(fù)1年后，實驗組和對照組成功率分別為97.38%和92.07%；修復(fù)2年后，實驗組和對照組成功率分別為91.27%、82.82%，實驗組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 楔狀缺損修復(fù)1年后治療失敗的指標分析結(jié)果

兩組患牙修復(fù)后l年后，實驗組邊緣不密合和邊緣著色發(fā)生的例數(shù)明顯少于對照組，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 楔狀缺損修復(fù)1年后治療失敗的具體指標分析[n（%）]

2.3 楔狀缺損修復(fù)2年后治療失敗的具體指標分析結(jié)果

兩組患牙修復(fù)后2年后，實驗組邊緣不密合、修復(fù)體脫落和邊緣著色發(fā)生的例數(shù)明顯少于對照組，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 楔狀缺損修復(fù)2年后治療失敗的具體指標分析[n（%）]

3 討論

楔狀缺損又稱牙頸部非齲性缺損，其牙本質(zhì)按性質(zhì)分類屬于牙頸部非齲性硬化牙本質(zhì)。硬化牙本質(zhì)的牙本質(zhì)小管中沉積了大量的白磷鈣礦微晶，致使其表面具有稠密的高礦化層，臨床呈半透明狀，從微觀來看，硬化牙本質(zhì)小管口也被晶體形成大片的圓柱狀物完全的堵塞。相對于正常牙本質(zhì)，硬化牙本質(zhì)的管間、管周牙本質(zhì)及牙本質(zhì)小管內(nèi)的礦化晶體抗脫礦能力均較強[3]，因此，對于牙頸部非齲性缺損的硬化牙本質(zhì)，無論是全酸蝕還是自酸蝕，其黏結(jié)效果均不如正常牙本質(zhì)。同時，由于楔狀缺損的齦壁多平齊牙齦或位于牙齦下方，容易受到齦溝液及唾液的污染，其遠期效果并不十分理想，臨床失敗率較高。

牙頸部應(yīng)力集中是楔狀缺損的病因之一，也是充填后修復(fù)體脫落的原因之一，修復(fù)體由于反復(fù)受到頸部應(yīng)力的作用，材料薄弱區(qū)域易發(fā)生變形、脆變，使修復(fù)體與牙體之間出現(xiàn)微滲漏，并產(chǎn)生一系列不良后果。李萍等[2]研究亦發(fā)現(xiàn)楔狀缺損充填的成功率受咬合應(yīng)力和修復(fù)材料物理性能的影響。因此，楔狀缺損修補時，臨床除應(yīng)考慮患牙咬合因素的祛除外，也應(yīng)選擇與牙本質(zhì)彈性模量相當?shù)男迯?fù)材料，以減少由于牙頸部咬合應(yīng)力的作用而產(chǎn)生的充填材料變形及微裂。而FiltekTMZ350納米流動樹脂的現(xiàn)，為解決這一難題提供了可能。FiltekTMZ350納米流動樹脂是一種新型低黏度的樹脂類充填材料，由于該材料無機填料含量少，彈性模量低于含填料量較高的混合填料復(fù)合樹脂，而與牙頸部組織的彈性模量相似，在牙頸部非齲性缺損區(qū)用作墊底材料時，可以緩解收縮應(yīng)力[4]，即當牙齒受力時，雖然缺損部位的牙體硬組織易于發(fā)生彈性變形，但流動樹脂可隨牙齒形變而形變，從而維持邊緣了良好的密合性，此外，該材料固化過程中可以通過表面凹陷產(chǎn)生的形變來補償樹脂聚合時的體積收縮，從而減小邊緣收縮力[5-6]，提高充填體題的邊緣密合性，減少微滲漏現(xiàn)象，進而減少術(shù)后敏感、邊緣著色、修復(fù)體脫落、繼發(fā)齲等一系列不良后果。本研究發(fā)現(xiàn)，修復(fù)后2年后，實驗組邊緣不密合、修復(fù)體脫落和邊緣著色發(fā)生的例數(shù)明顯少于對照組，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），說明用納米流動樹脂襯洞墊底充填牙頸部深的楔狀缺損的確可以提高充填體的邊緣密合性，減少充填物的脫落率，提高遠期成功率。陳晨等[7]通過體外模型亦發(fā)現(xiàn)，流動復(fù)合樹脂用于楔狀缺損充填可以獲得較好的邊緣封閉性。

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