陳 娟，羅和生

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，病死率高達(dá)30% ～40%［1］。隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制的深入研究，目前已逐漸認(rèn)識(shí)到炎癥介質(zhì)在疾病的整個(gè)發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中占有決定性作用。而連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)能最大限度地模擬腎臟對(duì)水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、等滲、緩慢地清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，同時(shí)又可通過(guò)濾過(guò)膜吸附清除炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子，因而被引入SAP的治療［2］。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)是CBP的一種常用模式。本文評(píng)價(jià)CVVH治療重癥急性胰腺炎的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)包括:PubMed(1980-2011)，手工檢索Cochrane圖書(shū)館，以“severe acute pancreatitis、SAP、continuous blood purification、CBP、hemofiltration，檢索詞包括:重癥急性胰腺炎、血液凈化、血液濾過(guò)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)，限定語(yǔ)言種類(lèi)為中文。查閱所獲資料的參考文獻(xiàn)索引，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計(jì):所有采用CVVH方法治療重癥急性胰腺炎的研究，不論是否采用盲法。

1.2.2 納入對(duì)象類(lèi)型:確診的SAP患者。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為Atlanta標(biāo)準(zhǔn)或中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)。SAP判定標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)RANSON指標(biāo)≥3項(xiàng)或APACHEⅡ評(píng)分≥8分;(2)器官衰竭和局部并發(fā)癥;(3)CT分級(jí)為D或E級(jí)。無(wú)急性胰腺炎的病因限制，無(wú)初發(fā)或復(fù)發(fā)限制。

1.2.3 干預(yù)措施:對(duì)照組采用常規(guī)非手術(shù)治療。包括胃腸道絕對(duì)休息、營(yíng)養(yǎng)支持、抗胰酶藥物的應(yīng)用、預(yù)防性抗生素的應(yīng)用等，若在研究過(guò)程中有腹腔間隔室綜合征、化膿性膽管炎等手術(shù)指征，及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。治療組采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)包括:① 治療后的治愈率;②治療后的病死率;③ 治療后腹脹減輕時(shí)間;④治療后腹痛消失時(shí)間;⑤ 治療后并發(fā)癥發(fā)生率，包括ARF、ARDS、胰性腦病發(fā)生率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次試驗(yàn)的納入文獻(xiàn)閱讀篩選后按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià):①采用隨機(jī)分配法;② 分配方法隱藏;③ 采用盲法;④ 有對(duì)退出或失訪(fǎng)的報(bào)道，包括失訪(fǎng)人數(shù)和原因;⑤采用意向治療分析;⑥具有基線(xiàn)可比性。

1.5 資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括:樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣和分組的方法和過(guò)程，研究對(duì)象的基本資料，干預(yù)的內(nèi)容、頻率、強(qiáng)度，研究對(duì)象疾病療效判定方法，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，二分類(lèi)指標(biāo)的百分比等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rew-Man 5.0軟件，首先通過(guò)卡方檢驗(yàn)對(duì)各臨床試驗(yàn)的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)。如果P＞0.05，可認(rèn)為多個(gè)同類(lèi)研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;如果P＜0.05，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型;如果P＜0.05且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。所有分析均計(jì)算OR及其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)532篇，其中中文498篇，英文34篇。通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要后最終納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)12篇［3-14］，具體見(jiàn)表1，所納入試驗(yàn)均有明確的診斷、排除標(biāo)準(zhǔn)，各組基礎(chǔ)資料對(duì)比無(wú)差異。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 僅5篇研究按隨機(jī)分組，但未描述具體的隨機(jī)方法，均未報(bào)道是否采用分配隱藏和盲法，也均未提及是否進(jìn)行了意向治療分析。所有試驗(yàn)均明確指出兩組基線(xiàn)具有可比性，對(duì)受試者退出進(jìn)行了描述。

表1 各納入研究的基本情況Tab 1 The basic situation of the included studies

2.3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

2.3.1 兩組總體治愈率比較:各試驗(yàn)間無(wú)異質(zhì)性(χ2=2.95，P=0.82)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，CVVH組的治愈率為86.8%(112/129)，對(duì)照組為67.0%(71/106)，CVVH組治愈率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=3.24，95%CI(1.69，6.22)，P=0.0004］(見(jiàn)圖1)。

2.3.2 兩組總體病死率比較:各試驗(yàn)間無(wú)異質(zhì)性(χ2=1.31，P=0.93)，故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，CVVH組的病死率為11.8%(13/110)，對(duì)照組為29.2%(26/89)，CVVH組病死率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.32，95%CI(0.15，0.68)，P=0.003］(見(jiàn)圖2)。

圖1 CVVH組與對(duì)照組總體治愈率的比較Fig 1 Comparison of the overall cure rate between CVVH and control groups

圖2 CVVH組與對(duì)照組總體病死率的比較Fig 2 Comparison of the overall mortality rate between CVVH and control groups

2.3.3 兩組腹脹緩解時(shí)間的比較:資料有異質(zhì)性(χ2=16.74，P=0.0002)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，CVVH組治療后腹脹時(shí)間較對(duì)照組縮短了12.68 h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR= －26.65，95%CI(－32.99，－20.31)，P ＜0.00001］(見(jiàn)圖3)。

2.3.4 兩組腹痛消失時(shí)間的比較:資料有異質(zhì)性(χ2=35.48，P ＜0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，CVVH組治療后腹痛時(shí)間較對(duì)照組縮短了12.95 h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR= －27.82，95%CI(－34.30，－21.35)，P ＜0.00001］(見(jiàn)圖4)。

2.3.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較:(1)兩組ARDS并發(fā)癥發(fā)生率的比較:各試驗(yàn)間無(wú)異質(zhì)性(χ2=3.45，P=0.33)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，CVVH組ARDS發(fā)生率為 7.6%(5/66)，對(duì)照組為 31.1%(19/61)，CVVH組ARDS發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.21，95%CI(0.08，0.58)，P=0.002］(見(jiàn)圖 5)。

(2)兩組ARF并發(fā)癥發(fā)生率的比較:各試驗(yàn)間無(wú)異質(zhì)性(χ2=2.97，P=0.40)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，CVVH組ARF發(fā)生率為4.5%(3/66)，對(duì)照組為23.0%(14/61)，CVVH組ARF發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.17，95%CI(0.05，0.58)，P=0.004］(見(jiàn)圖6)。

(3)兩組胰性腦病并發(fā)癥發(fā)生率的比較:各試驗(yàn)間無(wú)異質(zhì)性(χ2=0.41，P=0.82)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，CVVH組胰性腦病發(fā)生率為0(0/66)，對(duì)照組為11.5%(7/61)，CVVH組胰性腦病發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.13，95%CI(0.02，0.75)，P=0.02］(見(jiàn)圖 7)。

3 討論

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的嚴(yán)重急腹癥，SIRS期間大量炎性介質(zhì)的釋放以及胰腺炎時(shí)白細(xì)胞過(guò)度激活等條件下導(dǎo)致機(jī)體的心臟、腦、腎臟、肝臟等重要臟器的損害，引起急性水腫性胰腺炎向壞死性胰腺炎轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)全身并發(fā)癥的機(jī)制與過(guò)度炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，并最終導(dǎo)致MODS［15］。而SIRS和MODS是導(dǎo)致重癥急性胰腺炎致死的重要原因。因此清除“過(guò)度表達(dá)的炎性因子”，并阻斷其“瀑布效應(yīng)”成為預(yù)防和治療SAP的可能途徑。

傳統(tǒng)的SAP治療是以抑制胰液分泌，糾正水、電解質(zhì)紊亂，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥及手術(shù)等為主要手段。但臨床實(shí)踐證明，手術(shù)治療不能終止SAP的病理過(guò)程，僅部分能改善全身中毒癥狀，并可因麻醉意外、術(shù)后感染或手術(shù)并發(fā)癥，以及手術(shù)過(guò)程致內(nèi)環(huán)境紊亂、胰腺組織壞死加重等因素，使病死率反而上升［16］。CVVH具有強(qiáng)大的對(duì)流、彌散和吸附作用，能迅速降低血胰酶水平，減輕胰液對(duì)組織器官的直接化學(xué)損傷，并遏制由此引起炎性遞質(zhì)對(duì)組織器官的再次損害。其治療的可能機(jī)制為:①CVVH通過(guò)彌散或?qū)α鳟a(chǎn)生的吸附/濾過(guò)作用清除各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì);②CVVH治療可降低血液溫度控制發(fā)熱;③ CVVH治療能糾正代謝性酸中毒，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;④ CVVH可減輕組織水腫，改善供氧和器官功能;⑤ CVVH可補(bǔ)充置換液，調(diào)整全身血液循環(huán)內(nèi)的炎癥介質(zhì)而改善多器官功能障礙和阻斷SAP時(shí)胰腺壞死。有報(bào)道［17］，CVVH可降低內(nèi)毒素、IL-1β、TNF-α、纖維蛋白原等的能力，對(duì) ARF、低血壓休克、肝功能障礙的發(fā)生都有明顯抑制作用，且能避免胰性腦病、ARDS和DIC的發(fā)生［18-20］。此外，CVVH 還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，既能迅速清除體內(nèi)多余的水分，又能補(bǔ)足有效循環(huán)的血容量，保持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，預(yù)防或減輕SAP的并發(fā)癥，縮短病程，改善預(yù)后，提高搶救的成功率。

CVVH是治療重癥急性胰腺炎的一種安全有效的方式。鑒于本文納入文獻(xiàn)較少，所選文獻(xiàn)方法質(zhì)量學(xué)偏低，目前獲得的臨床證據(jù)僅限于中國(guó)的臨床試驗(yàn)，這在一定程度上影響CVVH治療SAP療效和安全性的真實(shí)性;需要開(kāi)展設(shè)計(jì)合理、執(zhí)行嚴(yán)格、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以獲得更可靠的證據(jù)來(lái)探索CVVH治療SAP的時(shí)機(jī)選擇、劑量選擇。

［1］Yu C，Liu ZH，Chen ZH，et al.Improvement of monocyte function and immune homeostasis by high volume continuous venovenous hemofiltration in patients with severe acute pancreatitis［J］.Int J Artif Organs，2008，31(10):882-890.

［2］Yang CB，Yu XY.Continuous static-venous hemofiltration in the treatment of severe acute pancretitis progress［J］.Chinese General Practice，2010，13(24):2662-2663.楊春波，于湘友.連續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)在重癥急性胰腺炎治療中的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(24):2662-2663.

［3］Li JL，Cao Q.Clinical observation of protective effect of continuous venovenous hemofiltration on organ damage in severe acute pancreatitis［J］.Applied Journal of General Practice，2006，4(4):393-394.李金林，曹權(quán).CVVH對(duì)重癥急性胰腺炎器官損害保護(hù)作用的臨床觀(guān)察［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2006，4(4):393-394.

［4］Liu XZ，F(xiàn)an HW.Efficacy of continuous hemofiltration treatmentment of severe acute pancretitis［J］.Chinese Journal of Gerontology，2010，30(11):1509-1510.劉曉政，樊宏偉.持續(xù)血液濾過(guò)治療老年重癥急性胰腺炎的療效觀(guān)察［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30(11):1509-1510.

［5］Zhang YW.The impact of continuous static-venous hemofiltration on severe acute pancretitis with systemic inflammatory response［J］.The Journal of Practical Medicine，2009，25(1):86-88.張?jiān)r武.連續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)對(duì)重癥急性胰腺炎全身炎癥反應(yīng)的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(1):86-88.

［6］Huang HH，Lei ZY，Li P，et al.Analysis of continuous blood purification on treatment of severe acute pancreatitis［J］.Journal of Bingtuan Medicine，2011，27(1):1-2.黃漢紅，雷震云，李平，等.連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎療效分析［J］.兵團(tuán)醫(yī)學(xué)，2011，27(1):1-2.

［7］Shan YH，Zhang YG.Observation of continuous blood purification on treatment of severe acute pancreatitis［J］.Journal of Medical Forum，2011，32(1):171-172.單艷華，張勇剛.連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎療效觀(guān)察［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(1):171-172.

［8］WU J，Qin CH.Observation of early continuous blood purification in the treatment of severe acute pancretitis［J］.China Journal of Modern Medicine，2009，19(8):1236-1238.吳江，秦春宏.連續(xù)性血液凈化早期治療重癥急性胰腺炎［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(8):1236-1238.

［9］Zhang YM，Tian J，Cui XQ，et al.Observation of continuous blood purification on georgement of severe acute pancreatitis［J］.New Medicine，2007，38(3):166-169.張宜明，田軍，崔先泉，等.連續(xù)性血液凈化佐治重癥急性胰腺炎的療效觀(guān)察—附16例報(bào)告［J］.新醫(yī)學(xué)，2007，38(3):166-169.

［10］Yang ZH ，Yang J，Wang YJ.Protective effect of continuous veno venous hemofiltration on tissue and organ damage in patients with severe acute pancreatitis［J］.Chinese Critical Care Medicine，2004，16(4):232-234.楊朝暉，楊軍，汪勇俊.連續(xù)性血液濾過(guò)對(duì)重癥急性胰腺炎誘發(fā)組織器官損害的保護(hù)作用［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16(4):232-234.

［11］Chen JY，Zhang FX，Wu HM，et al.Curative effect of continuous venovenous hemofiltration in patients with severe acute pancreatitis［J］.J Fourth Mil Med Univ，2006，27(16):1496-1498.陳嘉嶼，張方信，吳紅梅，等.連續(xù)血液濾過(guò)對(duì)重癥急性胰腺炎的治療作用［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27(16):1496-1498.

［12］Zhang P，Liu ZH，Chen ZH，et al.Continuous blood purification on immune homostasis in patients with severe acute pancreatitis［J］.J Nephrol Dialy Transplant，2007，16(4):308-315.張鵬，劉志紅，陳朝紅，等.連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥急性胰腺炎患者免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)影響的臨床對(duì)照研究［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2007，16(4):308-315.

［13］Chen W，He XP，Yang FK.Observation of effects of continuous blood purification on patients with severe acute pancreatitis［J］.China Medical Engineerin，2007，15(11):904-908.陳偉，何新平，楊非柯.連續(xù)性血液凈化技術(shù)在重癥急性胰腺炎治療中的療效評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2007，15(11):904-908.

［14］Wang XY，Tan JX，Ren GS.Effect of hemofiltration on treatment of severe acute pancreatitis［J］.Chongqing Medicine，2005，34(12):1823-1824.王小毅，譚金祥，任國(guó)勝.血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎的療效觀(guān)察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2005，34(12):1823-1824.

［15］Formela LT，Galloway SW，Kingnorth AN，et al.Inflammatory mediators in acute pancreatitis［J］.Br J Surg，1995，82(1):6.

［16］A rmbruster C，Kviwane KS.Multicenter study of deatu from acute pancreatitis［J］.Br J Surg，1994，8(1):1697-1702.

［17］Ji DX，Xie HL，Gong DH.Application status of continuous blood purification in multiple organ dysfunction syndrome［J］.Chinese Journal of Practical Surgery，2002，2(2):112-116.季大璽，謝紅浪，龔德華.連續(xù)性血液凈化在多器官功能障礙綜合征中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(2):112-116.

［18］Shen CA，Cai JK，Yao YM，et al.Treatment of hemofiltration on severe burn sepsis hypernatremia［J］.Chin J Trauma，2003，19(1):26-27.申傳安，柴家科，姚詠明，等.血液濾過(guò)治療嚴(yán)重?zé)齻摱景Y合并的高鈉血癥［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(1):26-27.

［19］Wu YX，Tao J，Yang ZY.Early hemofiltration internal the endotoxemia pig plasma tumor necrosis factor alpha，interleukin-beta and the transcription levels in tissue ［J］.J Appl Clin Pediatr，2004，19(11):966-968.吳燕祥，陶京，楊智勇.早期血液濾過(guò)對(duì)內(nèi)毒素血癥豬血漿腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β和組織轉(zhuǎn)錄水平影響［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2004，19(11):966-968.

［20］Yu C，Liu ZH.Effect of continuous veno-venous hemofiltration on plasma cytokines in patients with severe acute pancreatitis［J］.J Nephrol Dialy Transplant，2004，13(5):401-407.余晨，劉志紅.連續(xù)性血液凈化對(duì)血漿細(xì)胞因子水平的影響及清除機(jī)制［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13(5):401-407.