朱艷艷，羅和生

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

膽石癥是一種常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，可發(fā)生在膽道系統(tǒng)的任何部位。成年人膽石癥患病率為1.7% ～9%，且隨著年齡的增長(zhǎng)而增高，好發(fā)于中年以上者，女性多于男性［1］。目前隨著生活條件和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，年輕膽石癥患者的比例逐漸增加，但尚未引起充分的重視，常出現(xiàn)誤診和漏診而延誤病情，本文回顧性分析2007年1月～2011年1月住院的376例青年膽石癥患者的臨床特點(diǎn)，并與同期住院的832例老年膽石癥患者的臨床特點(diǎn)比較分析，以加深對(duì)青年膽石癥的理解，并提高其診斷率、治愈率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 年齡分布:根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)將人生時(shí)期18～44歲劃定為青年人，60歲以上為老年人，武漢大學(xué)人民醫(yī)院2007年1月～2011年1月收治的膽石癥患者1208例符合標(biāo)準(zhǔn)，其中＜45歲膽石癥376例(31.13%);＞60歲膽石癥832例(68.87%)。青年組376例中，18～30歲 51例(13.56%)，31～44歲325例(86.44%)。老年組832例中，年齡60～70歲511例(61.42%)，71～80歲232例(27.88%)，81～90歲89例 (10.70%)。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征，結(jié)合B超、CT、MRCP、ERCP等影像學(xué)檢查基本可診斷并明確結(jié)石的部位。通常臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石所在的位置、結(jié)石是否阻塞膽道以及有無(wú)并發(fā)癥。膽結(jié)石按所在部位不同可分為膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，其中膽管結(jié)石包括肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石，而肝外膽管結(jié)石主要是膽總管結(jié)石。因此，結(jié)石阻塞膽道合并感染時(shí)，可出現(xiàn)膽絞痛或上腹痛、畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐、消化不良、黃疸、膽心綜合征，體檢時(shí)右上腹壓痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性;膽總管結(jié)石可出現(xiàn)典型的Charot三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸，甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎，表現(xiàn)為Charot五聯(lián)征即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神志障礙;肝內(nèi)膽管結(jié)石可表現(xiàn)為上腹部疼痛、黃疸。膽石癥可發(fā)生急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、Mirizzi綜合征、膽囊癌、肝膿腫、腸梗阻、敗血癥等并發(fā)癥。

1.2 分析方法 回顧性分析青年組和老年組膽石癥患者的危險(xiǎn)因素、好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)因素 青年組以肥胖為主要危險(xiǎn)因素(χ2=8.874，P=0.005)，而老年組為糖尿病(χ2=3.935 ，P=0.047);其次青年組中血脂異常(χ2=3.896，P=0.048)、高脂飲食(χ2=4.276，P=0.039)發(fā)病比例顯著高于老年組;其他如吸煙、飲酒、避孕藥、家族史在青年組中顯著高于老年組;少見(jiàn)因素:肝硬化、消化不良在兩組間無(wú)顯著差異。青年組與老年組危險(xiǎn)因素構(gòu)成有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.351，P=0.005)，兩組均為女性患者所占比例高，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.298，P=0.069，見(jiàn)表1)。

表1 青年組和老年組膽石癥的危險(xiǎn)因素［例(%)］Tab 1 Risk factors in youth and older group of cholelithiasis［n(%)］

2.2 好發(fā)部位 青年組以肝內(nèi)膽管好發(fā)，明顯高于老年組(χ2=11.955，P=0.001)，老年組以膽囊內(nèi)好發(fā)，明顯高于青年組(χ2=9.753，P=0.002);其他好發(fā)部位:膽總管、膽囊并膽總管在青年組和老年組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;總之，青年組和老年組膽石癥好發(fā)部位不同(χ2=15.180，P=0.002)，其中肝內(nèi)膽管是結(jié)石最常見(jiàn)好發(fā)部位(見(jiàn)表2)。

2.3 臨床表現(xiàn)及體征 青年組以腹痛(χ2=6.216，P=0.013)為主要臨床表現(xiàn)，而老年組為腹脹(χ2=5.544，P=0.019)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;常見(jiàn)的臨床表現(xiàn):黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)在青年組中較老年組多見(jiàn);嚴(yán)重的臨床表現(xiàn):電解質(zhì)紊亂、休克、神志障礙在老年組較青年組中多見(jiàn);不典型的全身癥狀如貧血亦多見(jiàn)于青年組(χ2=6.645，P=0.010)，而消瘦在兩組間無(wú)顯著差異 (χ2=0.377，P=0.539);其他臨床表現(xiàn):背痛、惡心、嘔吐在兩組間也無(wú)顯著差異。典型的體征常為右上腹壓痛及墨菲氏征陽(yáng)性，青年組比老年組均明顯(χ2=4.059，P=0.044;χ2=4.696，P=0.030);總的來(lái)說(shuō)，青年組和老年組的臨床表現(xiàn)和體征有顯著差異(χ2=46.896，P=0.000，見(jiàn)表 3)。

表2 青年組和老年組膽石癥的好發(fā)部位［例(%)］Tab 2 Predilection sites of stones in the youth and older group of cholelithiasis［n(%)］

3 討論

近年來(lái)，膽石癥的發(fā)病率逐年上升，趨向年輕化發(fā)展，病因越來(lái)越復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣，因此為提高臨床診治率，青年膽石癥也成為目前研究的熱點(diǎn)之一。本文通過(guò)對(duì)比分析同期住院的老年膽石癥的臨床特點(diǎn)，更深入了解青年膽石癥，以便指導(dǎo)臨床工作。本組研究中，老年組發(fā)病率較高，多在60～70歲發(fā)病，而青年組高發(fā)年齡為31～44歲，但均多見(jiàn)于女性，原因可能在于隨著年齡的增長(zhǎng)，膽道系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)減弱、膽汁膽固醇飽和度增加、膽酸合成及膽酸池大小減少［2］，均促使膽石的形成。女性由于雌激素通過(guò)膽囊上皮細(xì)胞的雌激素受體及肝內(nèi)雌激素代謝相關(guān)的酶的作用，使肝臟膽固醇的釋放導(dǎo)致膽汁中膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)而易形成結(jié)石［3-4］。

表3 青年組和老年組膽石癥的臨床表現(xiàn)及體征［例(%)］Tab 3 Clinical manifestations and signs in the youth and older group of cholelithiasis［n(%)］

膽石癥是多因素作用的結(jié)果，如本文中肥胖、血脂異常、高脂飲食、吸煙、飲酒、糖尿病、肝硬化、消化不良等都是引起青年和老年膽石癥危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外的大部分研究報(bào)道一致［5-8］，但也有研究［8］認(rèn)為飲酒是膽石癥的保護(hù)因素，因適量攝入酒精可使膽固醇指數(shù)降低，其危險(xiǎn)性有待進(jìn)一步深入研究。本研究，青年組以肥胖為最多見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，其次為血脂異常、高脂飲食，可能因血脂代謝旺盛，膽固醇合成增加使膽汁中膽固醇過(guò)飽和致膽石形成［9］。此外，家族史也是膽石癥的危險(xiǎn)因素［10-11］，并可能同時(shí)受到生活習(xí)慣的影響，本文中其對(duì)青年組的影響較顯著。青年組患者妊娠、口服避孕藥，以及老年女性應(yīng)用激素替代療法，同樣也會(huì)增加膽石的發(fā)生，可能因內(nèi)源性及外源性雌激素的作用相關(guān)［3-4］。肝硬化、消化不良是青年和老年膽石癥少見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，目前國(guó)內(nèi)外已有相關(guān)的報(bào)道［7-8］，本文中兩組沒(méi)有顯著差異，但在臨床工作中仍需重視。我們還發(fā)現(xiàn)有糖尿病史的老年人較青年易患膽結(jié)石，因胰島素激活肝臟中膽固醇生物合成限速酶(羥甲基戊二酰輔酶A還原酶)，增加膽固醇合成并向膽汁排泌，同時(shí)刺激LDL-C受體，使LDL-C產(chǎn)生增加，促進(jìn)結(jié)石形成［6］。可見(jiàn)，無(wú)論青年還是老年膽石癥患者，主要因糖類(lèi)脂類(lèi)等代謝方面的因素、雌激素的作用，及吸煙飲酒等不良生活習(xí)慣的誘發(fā)，因此運(yùn)動(dòng)、良好的生活習(xí)慣、健康的飲食習(xí)慣，有助于減少膽石癥的發(fā)生，并且在臨床工作中，應(yīng)該仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的嗜好如吸煙飲酒史、家族遺傳史、飲食習(xí)慣等，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血糖、血脂、肝功能等，必要時(shí)根據(jù)情況完善進(jìn)一步檢查，以提高確診率。

通過(guò)B超等影像學(xué)檢查或手術(shù)探查可明確膽石的部位，本文發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石最多見(jiàn)，約占三分之一，與目前的研究報(bào)道一致［12］。青年組與老年組相比，好發(fā)部位有明顯差異，青年易患肝內(nèi)膽管結(jié)石，可能與鈣代謝、血脂代謝及膽道先天異常等相關(guān)，而老年人尤其伴發(fā)糖尿病自主神經(jīng)病變時(shí)，膽囊收縮功能不良，膽囊排空率明顯下降，膽汁淤積等易致膽囊膽石形成［7］，明顯高于青年。另外，膽石癥大多無(wú)癥狀，有癥狀的膽石癥在本文青年患者主要表現(xiàn)為腹痛，當(dāng)有較老年組典型的體征如右上腹壓痛、墨菲氏征時(shí)易確診。老年組不僅無(wú)典型的臨床體征和臨床表現(xiàn)，而且臨床表現(xiàn)常與病變嚴(yán)重程度不符，因器官功能衰退老化，對(duì)痛覺(jué)及應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，在全身中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)，局部體征較輕，甚至發(fā)生休克時(shí)腹膜炎體征也不一定典型。本文老年組主要表現(xiàn)為腹脹，也可出現(xiàn)與青年組有顯著差異的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、休克、神經(jīng)障礙等，或較輕的全身癥狀如貧血。無(wú)論青年組還是老年組表現(xiàn)不典型時(shí)都易誤診或漏診，都可能因遷延病程而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，增加死亡率，因此對(duì)存在高危因素的青老年，伴或不伴腹痛、腹脹、背痛、發(fā)熱、消瘦、貧血、黃疸、惡心嘔吐等疑似膽石癥的不典型臨床表現(xiàn)時(shí)，均應(yīng)行B超、肝功能檢查予以明確。

總之，青年和老年膽石癥均以女性多見(jiàn)，均可無(wú)癥狀，但青年膽石癥主要與肥胖有關(guān)，好發(fā)于肝內(nèi)膽管，臨床表現(xiàn)較輕，多表現(xiàn)為腹痛，偶可出現(xiàn)如右上腹壓痛和墨菲氏征的典型體征，盡管休克、神志障礙等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較老年患者少見(jiàn)，但仍應(yīng)盡早明確診斷，是臨床工作中的重點(diǎn)。老年患者臨床表現(xiàn)多較重且不典型，病情演變復(fù)雜，可致癌變。

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