趙 靜，李 健，郭慶樂，劉景旺，鄭寶霞，劉淑娟

（華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬開灤醫(yī)院CT室，河北 唐山 063000）

急性闌尾炎是急腹癥最常見的原因[1]。由于1/3的病人臨床表現(xiàn)不典型，因而會導(dǎo)致臨床診斷的準(zhǔn)確率僅為70%～85%[2]。急性闌尾炎誤診造成的陰性闌尾切除率約為8%～30%[3]。CT以其93%～99%的準(zhǔn)確率在急性闌尾炎的診斷中，優(yōu)于腹部平片和超聲[4-6]。在可疑闌尾炎的病人中，CT應(yīng)用的增加會減少陰性闌尾的切除率[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組搜集 2007年1月—2009年10月經(jīng)臨床擬診闌尾炎，CT和臨床資料完整的病例110例；對其進(jìn)行回顧性分析。其中90例經(jīng)手術(shù)病理或臨床證實(shí)為闌尾炎。其中男52例，女38例。年齡12～80歲，平均48.82歲。64例由手術(shù)及病理學(xué)證實(shí)，其余為臨床表現(xiàn)和療效證實(shí)。

1.2 方法

采用GE 64層Light Speed VCT機(jī)成像。全部病例均未給予腸道或靜脈造影劑。掃描參數(shù)：5 mm層厚和間隔，掃描時間為0.5～1 s，100 kV，200 mA對下腹部及盆腔進(jìn)行容積掃描，并進(jìn)行5 mm和1.25 mm標(biāo)準(zhǔn)重建。將容積數(shù)據(jù)傳至GE Advantage windows 4.3工作站。全部病例應(yīng)用二維重組圖像分析軟件行多平面重建（MPR），并應(yīng)用血管分析軟件對闌尾進(jìn)行了曲面重建（CPR）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要是闌尾增粗（直徑＞6 mm），并與其它CT表現(xiàn)（闌尾結(jié)石、闌尾腔積液、闌尾系膜水腫、回盲腸壁水腫和闌尾周圍滲液等）和臨床表現(xiàn)相結(jié)合才能做出診斷。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)、病理及臨床

CT診斷闌尾炎90例，65例手術(shù)中64例證實(shí)為急性闌尾炎。其中急性單純性闌尾炎3例、急性化膿性闌尾炎51例（其中闌尾系膜炎13例，系膜血栓3例，闌尾周圍膿腫9例）、急性壞疽性闌尾炎3例（闌尾周圍膿腫1例）、慢性闌尾炎急性發(fā)作7例。臨床證實(shí)闌尾炎25例，保守治療好轉(zhuǎn)。20例CT未診斷闌尾炎病例中，正常10例，盆腔炎及附件炎2例，卵巢囊腫4例（手術(shù)證實(shí)），一般腸炎4例。

2.2 CT診斷結(jié)果

見表1。CT將1例乙狀結(jié)腸癌合并繼發(fā)性闌尾炎診斷為急性闌尾炎而忽視了原發(fā)病乙狀結(jié)腸癌。本組VCT診斷急性闌尾炎的準(zhǔn)確度99%，靈敏度為100%，特異度為95.24%。陽性預(yù)測值為98.89%，陰性預(yù)測值為100%。

表1 VCT診斷闌尾炎的結(jié)果

2.3 闌尾炎CT表現(xiàn)

見表2。本組選定的闌尾增粗標(biāo)準(zhǔn)仍為闌尾外壁間徑＞6mm。除1例為5.9 mm之外，所有病例闌尾外壁間徑均＞6 mm，最大者為25 mm。其中＜10 mm者20例，10～19 mm者63例，＞19 mm者7例。在34例闌尾結(jié)石中，3例因可見結(jié)石位于闌尾外而確診為闌尾穿孔。闌尾穿孔（圖1，2）合并結(jié)石4例。回盲腸壁受累表現(xiàn)為回腸末端或盲腸尖端腸壁增厚與水腫，可以累及回盲瓣（圖3）。闌尾系膜水腫發(fā)生率較高，表現(xiàn)為系膜密度不均勻升高，邊界模糊。腹膜炎CT表現(xiàn)為腸袢內(nèi)積液以及沿腹膜返折處游離液體。腸梗阻通常表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張及氣-液平面出現(xiàn)。

表2 90例闌尾炎VCT征象

2.4 闌尾位置及闌尾長度

本組65例手術(shù)病例中，依闌尾尖端位置不同，可分為盆腔位闌尾6例、盲腸后位4例、盲腸下位14例、盲腸內(nèi)位36例（其中回腸前位6例、回腸后位2例、內(nèi)上位2例、內(nèi)下位26例）、盲腸外位1例及腹膜外位4例。其中，CT對于回腸前位與回腸后位的判斷準(zhǔn)確率僅為62.5%。其余判斷準(zhǔn)確率均＞90%。除4例因闌尾周圍膿腫不能測量闌尾長度，本組闌尾平均長度6.7 cm，最長11 cm，最短3 cm。CT測量平均長度6.5 cm，最長12 cm，最短2.9 cm。

3 討論

急性闌尾炎的術(shù)前診斷要求準(zhǔn)確、迅速、盡可能減少陰性闌尾切除率。本次研究采用的是不給予腸道或靜脈造影劑的64層VCT診斷技術(shù)。以往產(chǎn)生假陽性的原因可能是把一些正常結(jié)構(gòu)如回腸末端、回盲部血管等誤認(rèn)為闌尾，而曲面重建等技術(shù)的應(yīng)用最大限度地提高了闌尾顯示率和識別率。64層螺旋CT具有高空間分辨率，具有各向同性的特點(diǎn)，各種CT征象的顯示明顯優(yōu)于常規(guī)CT。與增強(qiáng)CT相比，平掃CT對于闌尾輪廓以及闌尾穿孔等并發(fā)癥的顯示稍差，但節(jié)省了給藥時間[8]，降低了穿孔發(fā)生的風(fēng)險。避免了造影劑的各種不良反應(yīng)及其對手術(shù)的影響。因此，增強(qiáng)CT僅適用于不能準(zhǔn)確識別闌尾的高風(fēng)險病例以及可疑并發(fā)癥病例。

急性闌尾炎的標(biāo)志之一是闌尾增粗。大多數(shù)作者將闌尾外壁間的距離超過6 mm定為闌尾增粗。然而，這主要是沿用了逐級加壓超聲的標(biāo)準(zhǔn)。而腹部CT沒有加壓，因而這種標(biāo)準(zhǔn)不能直接應(yīng)用于CT，有人把這個標(biāo)準(zhǔn)定義為7mm，甚至10mm[9]。本組惟一外側(cè)壁間徑＜6 mm病例（圖4）由于具備闌尾系膜水腫征象從而診斷闌尾炎，手術(shù)病理證實(shí)為急性化膿性闌尾炎及闌尾周圍系膜炎。由于闌尾外側(cè)壁間徑個體差異較大，應(yīng)該將其與臨床和其它CT表現(xiàn)相結(jié)合才能做出正確診斷。

圖4 急性闌尾炎。圖4a：CPR：管徑分析圖，闌尾未見增粗（黑箭）。圖4b：1.25 mm薄層重建。闌尾系膜腫脹（白箭）。Figure 4. Acute appendicitis.Figure 4a:The caliber analysis figure of the CPR,the appendix is not swollen(black arrow).Figure 4b:The figure of reconstruction in 1.25 mm shows the appendix is swollen(white arrow).

回盲腸壁和回盲瓣的腫脹在冠狀位或CPR顯示更清晰（圖3），這一位置還有利于觀察腫脹的范圍。正常闌尾腔內(nèi)常常充滿氣體，腔內(nèi)結(jié)石及積液有助于闌尾炎的診斷。腔內(nèi)積液密度較低時容易顯示，密度較高時表現(xiàn)為等密度闌尾（圖3，5），為闌尾腔內(nèi)積膿的表現(xiàn)。通常，闌尾結(jié)石主要為陽性結(jié)石，CT易于顯示。文獻(xiàn)表明，闌尾結(jié)石會增加闌尾穿孔的發(fā)生率[9]。本組8例病理證實(shí)的闌尾穿孔中闌尾結(jié)石3例。

急性闌尾炎有無穿孔對于治療方案的制訂具有重要意義。64層VCT能夠清楚地顯示穿孔的各種直接、間接征象。主要包括腔外氣體、腔外闌尾結(jié)石、膿腫、蜂窩織炎和增強(qiáng)檢查時闌尾壁的缺損。由于本組未行增強(qiáng)檢查未能顯示闌尾壁的缺損，穿孔診斷準(zhǔn)確率僅為62.5%（5/8）。壞疽性闌尾炎是闌尾壁內(nèi)動脈栓塞的后果，常常合并壞死、穿孔。

闌尾周圍炎包括闌尾周圍脂肪浸潤、側(cè)錐筋膜和闌尾系膜增厚、腔外滲液、蜂窩織炎、膿腫、回盲腸淋巴結(jié)輕度腫大以及鄰近結(jié)構(gòu)的增厚。本組為非增強(qiáng)檢查，3例闌尾系膜血栓均未能顯示。闌尾周圍膿腫是穿孔最常見的并發(fā)癥，闌尾破裂前若發(fā)生周圍纖維組織粘連就會發(fā)生局部膿腫，部分闌尾包裹其中不能識別。這時依據(jù)特定部位、周圍炎性表現(xiàn)不難做出診斷。細(xì)菌性腹膜炎是一種危險的并發(fā)癥，在炎癥粘連形成前發(fā)生闌尾破裂而形成（圖5）。由于幼兒闌尾炎進(jìn)展迅速易于發(fā)生穿孔，所以腹膜炎好發(fā)于幼兒[10-11]。急性闌尾炎病人較少發(fā)生機(jī)械性腸梗阻（圖5），可能繼發(fā)于闌尾周圍炎性包塊對于回腸末端的包繞。

本組1例假陽性病例將乙狀結(jié)腸癌合并繼發(fā)性闌尾炎診斷為急性闌尾炎而忽視了原發(fā)病乙狀結(jié)腸癌（圖6），主要原因是未給予腸道對比劑，乙狀結(jié)腸壁增厚顯示不清，且忽視了腫塊周圍浸潤和波及闌尾的細(xì)節(jié)。此外，由于過分依賴各種三維重組技術(shù)，忽視了與軸位的結(jié)合，降低了對闌尾在回腸前、后位置判斷的準(zhǔn)確率。

圖6 乙狀結(jié)腸癌合并繼發(fā)性闌尾炎。圖6a：CPR：長度分析圖。闌尾增粗（黑箭），周圍少量滲出物，闌尾長度約33.7 mm。圖6b：乙狀結(jié)腸腫塊，邊界欠清楚（黑箭），延后腹膜前部向左側(cè)浸潤直至闌尾周圍。Figure 6. Sigmoid cancer complicated with secondary appendicitis.Figure 6a:The CPR shows the appendix is swollen(black arrow),and with a little effusion around it,the length of the appendix is 33.7 mm.Figure 6b:The mass of the sigmoid,which boundary is not clear(black arrow),infiltrating the appendix along the front of the peritoneum.

鑒別診斷主要包括盲腸憩室炎、盲腸和闌尾癌穿孔、腸系膜淋巴結(jié)炎及闌尾周圍黏液囊腫。由于64層VCT對正常闌尾顯示極佳，對可能引起繼發(fā)性闌尾炎的鑒別診斷應(yīng)尤為重視。盲腸憩室炎典型CT表現(xiàn)為局限性盲腸周圍炎性改變、輕度腸壁增厚以及一個或多個憩室。感染的憩室內(nèi)含有氣體、液體、對比劑或鈣化物，而闌尾正常。若合并繼發(fā)性闌尾炎則鑒別困難。非腸道對比劑CT檢查不足以鑒別，應(yīng)補(bǔ)做灌腸CT。小的盲腸和闌尾癌可以阻塞闌尾腔引起繼發(fā)性闌尾炎。CT表現(xiàn)為盲腸和闌尾壁結(jié)節(jié)狀或不對稱增厚，可以看到腔內(nèi)病變以及病變的強(qiáng)化。闌尾周圍黏液囊腫為發(fā)生于盲腸周圍囊壁完好的囊狀物，闌尾腔由于黏液積聚而異常擴(kuò)展。通常沒有闌尾周圍炎或膿腫。黏液囊腫壁可以有曲線狀或點(diǎn)狀鈣化。

綜上所述，非增強(qiáng)64層VCT診斷急性闌尾炎準(zhǔn)確可靠、迅速無創(chuàng)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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