代燕增，邱樹芬，張巧權(quán)

（云南省曲靖市婦幼醫(yī)院放射科，云南 曲靖 655000）

近年來，隨著社會工作壓力增加，生活環(huán)境污染等多種因素的影響，女性不孕癥患者發(fā)病率在逐年升高。子宮輸卵管造影術(shù)（HSG）是診斷輸卵管是否通暢的重要檢查方法，而輸卵管介入再通術(shù)（SSG）是治療輸卵管梗阻的一種有效的微創(chuàng)介入治療技術(shù)，已在臨床推廣普及。目前采用的常規(guī)HSG檢查，醫(yī)生與患者均需在X線下受放射性輻射損傷；通用的手術(shù)器械是美國Cook公司的同軸導(dǎo)管裝置，多數(shù)病例操作簡便，但在子宮顯著屈曲時操作比較繁瑣。簡便、正確地診斷輸卵管通暢性及盆腔內(nèi)環(huán)境，并相應(yīng)地選擇治療手段，一直是諸多學(xué)者和臨床醫(yī)師探索的問題。本文介紹對常規(guī)HSG改良，并應(yīng)用改進裝置，配合手法及各種手術(shù)器械，對子宮顯著屈曲不孕癥患者施行SSG，并對其療效作出初步評價。

1 材料與方法

1.1 一般資料

我院放射科1998年12月—2011年8月經(jīng)子宮輸卵管造影診斷輸卵管梗阻的不孕癥患者近1萬例，其中2008年12月—2011年8月對常規(guī)HSG進行改良。已行輸卵管再通術(shù)且有明確追蹤結(jié)果的病例共3 100例，子宮位置正常者2 920例，其中2 100例為雙側(cè)輸卵管梗阻，820例為單側(cè)輸卵管梗阻（700例為一側(cè)輸卵管通暢、一側(cè)輸卵管梗阻，100例有宮外孕手術(shù)切除史僅存一側(cè)輸卵管且梗阻，20例為單角子宮單側(cè)輸卵管且梗阻），共計5 020條輸卵管；子宮顯著屈曲者180例，其中160例為雙側(cè)輸卵管梗阻，20例為單側(cè)輸卵管梗阻，共計340條輸卵管。

1.2 造影方法

時間選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d，白帶常規(guī)檢查正常，經(jīng)婦科檢查沖洗后，患者仰臥于造影床上，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸，消毒后宮頸鉗夾住宮頸上唇，將子宮輸卵管通液管固定于宮頸內(nèi)口。常規(guī)HSG術(shù)中注藥是由操作醫(yī)師在放射線監(jiān)測下持續(xù)手推完成；改良后的HSG是固定12號乳膠子宮輸卵管通液管于宮頸內(nèi)口，無放射監(jiān)測下全自動操作，設(shè)定壓力、速度、劑量自動推注完成。

1.3 器械、手法及改進裝置

改良的HSG采用ZY-23-D型造影通液推注儀，利用日本東芝公司生產(chǎn)的800 mA數(shù)字胃腸機適時點片，記錄各期影像征象，觀察造影劑殘留及彌散情況。SSG插管時需反復(fù)牽拉或回放宮頸；取消外面同軸導(dǎo)管，用內(nèi)套5F金屬導(dǎo)絲的5F導(dǎo)管直接插入宮腔，保留Cook公司泥鰍導(dǎo)絲、7F導(dǎo)管及鉑金導(dǎo)絲，5F導(dǎo)管深入宮角時再次進管時牽拉宮頸且步調(diào)一致。

1.4 介入操作方法

患者仰臥于造影床上，取截石位，常規(guī)準備后，消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸，消毒后宮頸鉗夾住宮頸上唇，用探針探測宮腔位置及深度，用內(nèi)套5F金屬導(dǎo)絲的5F導(dǎo)管直接插入宮腔，抽出5F金屬導(dǎo)絲，注入造影劑進一步明確子宮形態(tài)、輸卵管梗阻部位等情況。再插入5F金屬導(dǎo)絲，5F導(dǎo)管導(dǎo)絲深入一側(cè)宮角時再次進管時牽拉宮頸且步調(diào)一致，使之進入輸卵管間質(zhì)部，再次抽出5F金屬導(dǎo)絲，送入7F導(dǎo)管及鉑金導(dǎo)絲，以鉑金導(dǎo)絲輕輕疏通梗阻處，送入7F導(dǎo)管退出鉑金導(dǎo)絲，注入對比劑，如證實已復(fù)通，注入慶大霉素8萬U，地塞米松5 mg，糜蛋白酶4 000 U；用同樣方法插入另一側(cè)輸卵管內(nèi)注藥后完畢（圖1～4）。

1.5 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后抗炎治療5 d，當(dāng)月避孕，并適當(dāng)結(jié)合中醫(yī)中藥輔助治療。所有病例隨訪1年，觀察受孕與否及其它相關(guān)情況。計算子宮屈曲患者及同期子宮位置正?；颊叩膹?fù)通率與妊娠率。

2 結(jié)果

通過改良HSG記錄的影像學(xué)表現(xiàn)，可以對子宮輸卵管的情況做出明確的診斷。HSG不僅可了解輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔形態(tài)，而且對輸卵管輕度粘連梗阻可通過加壓進行疏通治療。其中診斷輸卵管通暢1 200例；輸卵管通而不暢200例；子宮發(fā)育異常82例；子宮位置正常伴單側(cè)或雙側(cè)輸卵管梗阻2 800例；子宮顯著屈曲伴單側(cè)或雙側(cè)輸卵管梗阻180例。

改良的HSG顯影滿意，與常規(guī)HSG對比具有一定的優(yōu)勢。常規(guī)HSG檢查：醫(yī)生用手推注，憑經(jīng)驗控制注液速度、壓力及劑量，不能準確控制，影響拍片質(zhì)量，從而影響正確診斷；又因為醫(yī)生要在X線監(jiān)測下進行，長期受放射線輻射，嚴重影響醫(yī)生的身體健康。改良后HSG檢查可實現(xiàn)雙向遠程控制操作，實時根據(jù)臨床需要精確控制通液速度和壓力，自動推注，減輕病人痛苦，有效避免因輸卵管痙攣等出現(xiàn)的假陽性；避免了醫(yī)生長時間接觸放射線，頻繁出入X光室，減輕醫(yī)務(wù)人員的勞動強度；放射劑量極小，對患者身體損害更小，可縮短避孕時間，爭取術(shù)后利用最佳懷孕時期以提高妊娠率[1]。

對180例子宮顯著屈曲不孕癥患者施行SSG后，插管均成功，插管成功率100%。施行再通術(shù)后，有292條輸卵管復(fù)通，復(fù)通率為87%，隨訪1年后32例妊娠，妊娠率18%。同期子宮位置正?；颊? 920例4 830條輸卵管復(fù)通，復(fù)通率為90%，隨訪1年后1 060例妊娠，妊娠率36.3%。對兩組患者施行再通術(shù)后復(fù)通率與妊娠率進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用卡方檢驗，結(jié)果見表1。從表中可以看出：子宮屈曲患者再通術(shù)后妊娠率低于子宮位置正常患者，而復(fù)通率兩者基本相近；兩組患者施行再通術(shù)后復(fù)通率差異無顯著性，而妊娠率差異有顯著性。

表1 兩組患者施行再通術(shù)后復(fù)通率與妊娠率的統(tǒng)計結(jié)果

3 討論

導(dǎo)致女性不孕的因素很多，輸卵管性不孕在我國約占30%～40%。HSG檢查是診斷輸卵管是否通暢的主要方法，SSG是治療輸卵管梗阻的重要方法，作為一種微創(chuàng)手術(shù)，機器設(shè)備要求不高，操作簡便，已應(yīng)用于臨床多年，國外有學(xué)者認為其療效不亞于腹腔鏡及顯微外科[2]。改良的HSG操作簡單、安全、有效，不僅是檢查輸卵管是否通暢較好的方法，而且可以減少對醫(yī)患的放射性輻射損傷；使用手法及改進裝置能夠較方便完成顯著屈曲子宮的輸卵管再通術(shù)，各種手術(shù)器械的配合使用有利于成功插管。子宮顯著屈曲時插管難度較正常子宮大，需要綜合利用宮頸鉗、探針、擴張器及導(dǎo)絲，宮頸鉗牽拉宮頸、探針調(diào)整宮腔位置扳正子宮、擴張器的可塑性及韌性、導(dǎo)絲的張力等有助于插管成功。通過手法及改進裝置，顯著減少了介入醫(yī)生及患者的曝光時間，并且對宮腔損傷輕微，術(shù)中及術(shù)后出血量較少。

子宮顯著屈曲標準為：宮體與宮頸的夾角為銳角，子宮輸卵管造影顯示子宮形態(tài)由正常倒三角形變?yōu)檎切巍Ｗ訉m屈曲的判斷以宮體與宮頸夾角為標準，正常子宮可有一定程度前屈或后屈，宮體與宮頸形成向前開放的鈍角為前屈，形成向后開放的鈍角為后屈，在造影圖像上表現(xiàn)為倒三角形；子宮顯著屈曲指宮體與宮頸的夾角為銳角，在造影圖像上表現(xiàn)為正三角形，傾斜球管可判斷子宮向前或向后屈曲。宮頸扭曲，宮頸與宮體所成的銳角越小，插管難度越大。

正常子宮依靠盆底肌肉的承托和韌帶的牽引維持前傾前屈位，子宮體軸線與宮頸軸線成鈍角，仰臥時角度更大。子宮發(fā)生顯著屈曲的機理不清，可能與盆腔相關(guān)肌肉韌帶缺陷、生產(chǎn)及多次人流等因素有關(guān)。子宮顯著向前或向后屈曲時，宮頸扭折，宮頸長軸與宮體長軸成銳角，增加了插管難度。子宮顯著屈曲時，插管的關(guān)鍵在于利用各種手術(shù)器械，減輕子宮屈曲程度，使擴張器及微導(dǎo)管能順利到達宮角進入輸卵管。以下操作有利于成功插管：①在患者能夠忍受的情況下，牽拉宮頸緩解子宮屈曲程度；②送入導(dǎo)絲，使其在子宮內(nèi)盤繞，依靠導(dǎo)絲的張力，進一步減輕子宮屈曲程度；③若子宮屈曲程度仍較嚴重，可沿導(dǎo)絲送入探針，因探針前端圓鈍，對宮頸損傷較輕，且可塑形，有利于將子宮形態(tài)調(diào)整到合適的位置；④經(jīng)導(dǎo)絲送入擴張器，利用擴張器的張力與可塑性，使屈曲子宮恢復(fù)至近似正常形態(tài)，只要擴張器接近宮角，后續(xù)操作較易完成；⑤對于經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m頸松弛的患者，導(dǎo)絲配合擴張器不易到達宮角時，可同時送入探針，用探針協(xié)助調(diào)節(jié)子宮位置，使擴張器能達宮角，或直接送入微導(dǎo)絲達宮角后進行輸卵管疏通。本組患者采用上述方法均獲得插管成功，梗阻輸卵管復(fù)通率與國內(nèi)外報道相近[3-4]，略低于子宮位置正常的患者，建議采取膝胸臥位睡姿，以緩解宮頸扭折程度，提高受孕機率。

[1]李娟，林志東，李嬙.改良子宮輸卵管碘油造影100例分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（9）：1356-1357.

[2]Capitanio GL,Ferraiolo A,Croce S,et al.Transcervical Selective Salpingography:A Diagnostic and the Rapeutic Approach to Cases of Proximal Tubal Injection Failure[J].Fertil Steril,1991,55(6):1045-1050.

[3]李廣琪，李敬邦，賀洪德，等.選擇性輸卵管造影及輸卵管阻塞的介入治療不孕癥290例分析 [J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28（24）：2272-2274.

[4]AI-Jaroudi D, Herba MT.Reproductive Performance after Selective Tubal Catheterization [J].J Minim Invasive Gynecol,2005,12(2):150-152.