郭朝霞，李海濤，楊蓉婭

臨床資料

患者，男，87歲。主因左足跟丘疹伴疼痛、滲出8個月，左踝部腫脹、結(jié)節(jié)伴疼痛、滲出1個月，于2012年10月就診于我科?；颊?個月前無意中發(fā)現(xiàn)左足跟部一黃豆大小丘疹，無自覺癥狀，搔抓破潰后，創(chuàng)面長時間不能愈合。至當(dāng)?shù)卦\所就診，對皮損部分切除后外用抗生素處理，創(chuàng)面仍不愈合，且丘疹逐漸增大。近1個月來，左下肢出現(xiàn)腫脹，左踝部出現(xiàn)大片暗紫色斑塊、丘疹、結(jié)節(jié)，伴滲出，行左下肢血管超聲檢查，未見異常。發(fā)病后無發(fā)熱、消瘦等。體格檢查：一般情況可，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：左足跟見一蠶豆大小半球形暗褐色腫物，表面粗糙，可見結(jié)痂及血性滲出液，腫物周圍散在數(shù)個灰黑色斑疹，表面未見破潰。左踝部腫脹明顯，見暗紫色匍匐性斑塊，其上分布黃豆大小暗褐色及灰黑色結(jié)節(jié)，部分簇集而不融合（圖1a，1b）。左側(cè)腹股溝觸及2枚增大淋巴結(jié)，鴿蛋大小，質(zhì)硬，表面光滑，無粘連，活動度尚可，無壓痛，局部皮膚無紅腫、破潰。全身其他部位皮膚及黏膜未見類似皮損。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀3.3 mmol/L（正常值 3.5～5.5 mmol/L），血鈉 134.7 mmol/L（正常值135 ～145 mmol/L）；尿素氮12.42 mmol/L（正常值 1.7～8.3 mmol/L），肌酐 161.4 umol/L（正常值22.1 ～106 umol/L）。心電圖：竇性不正常心電圖，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。左小腿X線攝片，肝、膽、脾、胰B超均未見異常。泌尿系統(tǒng)B超顯示：①雙腎積水；②前列腺結(jié)節(jié)；③膀胱尿潴留。前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）及游離前列腺特異抗原（free prostate specific antigen，F(xiàn)PSA）檢測均正常。左足跟、左踝內(nèi)側(cè)及左踝上方皮損組織病理檢查：表皮部分壞死，真皮全層彌漫性瘤細(xì)胞浸潤，可見較多黑素顆粒，腫瘤細(xì)胞核深染，異形明顯，核絲分裂像易見，小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹（圖2a，2b）。免疫組化組織病理：S100（+），Melan-A（+），HMB45（+），Ki67陽 性 ＞ 30%（圖3a～3d）。診斷 ：惡性黑素瘤。診斷明確后患者家屬放棄治療。

討論

惡性黑素瘤（melanoma，MM）是一種起源于黑素細(xì)胞或痣細(xì)胞的高度惡性腫瘤。局部外傷及反復(fù)刺激多為該病的誘因。早期多表現(xiàn)為正常皮膚上出現(xiàn)黑色損害，損害隆起呈斑塊或結(jié)節(jié)狀，表面易破潰、出血。如向皮下組織生長時，則呈皮下結(jié)節(jié)或腫塊；如向周圍擴(kuò)散時，則可出現(xiàn)衛(wèi)星狀損害。MM易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，其預(yù)后與年齡、性別及腫瘤原發(fā)部位等多種因素相關(guān)[1]。

該患者早期皮損為左足跟黃豆大小丘疹，因反復(fù)刺激及不恰當(dāng)處理后，導(dǎo)致皮損短期內(nèi)迅速擴(kuò)大并出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移。本例患者為87歲高齡男性，瘤體較大，且短期內(nèi)生長迅速，并出現(xiàn)破潰及局部轉(zhuǎn)移，提示預(yù)后可能較差。MM目前主要以手術(shù)治療、放療、化療、免疫治療以及光動力療法等治療為主[2]。該例患者年齡較大，全身狀況一般，腎功能異常，瘤體較大，波及范圍廣，難以耐受手術(shù)及放療、化療，治療應(yīng)以提高生存質(zhì)量為主。光動力療法因其創(chuàng)傷小、靶向性好等特點(diǎn)，正成為腫瘤治療的新技術(shù)，尤其是對于因高齡、心肺及肝腎功能不全等原因而不能接受傳統(tǒng)治療方法的腫瘤患者，更是一種能有效減輕痛苦、提高生活質(zhì)量、延長生命的姑息性治療手段[3]。本例患者由于各種因素，最終放棄治療。

[1]趙辨. 中國臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2010:1644-1647.

[2]姜福瓊. 惡性黑素瘤的診治進(jìn)展 [J].皮膚病與性病, 2012,34(1):25-31.

[3]Baldea I, Filip AG. Photodynamic therapy in melanoma-an update [J]. J Physiol Pharmacol, 2012, 63(2):109-118.