盧遠興 謝 鵬 楊勝波△

1（遵義醫(yī)藥高等?？茖W校 解剖學教研室，遵義 563002）

2（遵義醫(yī)學院 解剖學教研室，遵義 563003）

人手指中最重要的是拇指，占了一只手40%的功能，而對掌占拇指的60%功能［1］。我們的手可以拾起雞蛋，既不捏破也不掉落，如此精細的動作可能與調(diào)控深感覺的肌梭功能有關(guān)［2，3］。Sihler’s染色法目前是研究骨骼肌肌內(nèi)神經(jīng)的最重要方法［4］，其優(yōu)點是在不損傷肌外形的情況下，清楚地顯示肉眼不能見到的肌束與肌內(nèi)神經(jīng)分支的三維關(guān)系，可為神經(jīng)肌肉移植的選材匹配、注射神經(jīng)阻滯劑解痙等提供形態(tài)學依據(jù)。本實驗將研究魚際肌肌內(nèi)神經(jīng)和肌梭密度的分布，為手外科提供寶貴資料。

1 材料和方法

1.1 材料

經(jīng)甲醛固定二年以上的教學用成年尸體20具（手40側(cè)）。男尸14具，女尸6具。

1.2 大體解剖觀察與測量

教學用尸體后，仔細解剖觀察40側(cè)手魚際的神經(jīng)來源與入肌部位，測量4塊肌肌外神經(jīng)干長度，如是雙重神經(jīng)支配，取其平均值。

1.3 Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色法［5］

分別取下20側(cè)手的拇短展肌、拇短屈肌、拇指對掌肌、拇收肌，修去肌表面的脂肪和筋膜。對上述肌進行除色素、脫鈣、染色、脫色、中和、透明等一系列處理。除色素：置入3%氫氧化鉀100 ml加3%過氧化氫0.2 ml溶液中浸解3～5周；脫鈣：置入Sihler’sⅠ溶液（1份冰醋酸、2份甘油、12份1%水合三氯乙醛）3～5周；染色：Sihler’s Ⅱ溶液（1份Ehrlich蘇木素液、2份甘油、12份1%水合三氯乙醛）染色2～3周；脫色：重新置入Sihler’sⅠ溶液進行脫色3～24小時；中和：0.05%碳酸鋰溶液中浸泡1～2小時。透明：40%、60%、80%、100%梯度甘油中1～3周。X 光閱片箱上照相，肉眼觀察肌內(nèi)神經(jīng)分支分布，繪模式圖。

1.4 HE染色后計數(shù)肌梭密度

取下20側(cè)手拇短展肌、拇短屈肌淺頭和深頭、拇指對掌肌、拇收肌斜頭和橫頭，分別在肌起端、中部、止端取大小為0.5cm×0.5cm×0.5cm 的組織塊，作連續(xù)橫切片，切片厚10μm，每隔10 張取1張，切完組織塊，將所有切片進行脫水、透明、浸蠟和包埋。在顯微鏡下根據(jù)所見肌梭的位置連續(xù)觀察這些切片，重建組合這些肌梭，將其計數(shù)，根據(jù)我們過去測的肌重［6］，計算每克肌肉的個數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)以Mean±SD 表示，使用SPSS 12.0軟件對各肌肌梭密度作單因素方差分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 大體解剖與肌外神經(jīng)支長度測量

正中神經(jīng)外側(cè)支發(fā)出分支支配到拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌，往往從肌內(nèi)側(cè)近端1／3 處入?。荒炊陶辜≈鄬^長，拇收肌支相對較短（見表1）。40側(cè)手中有32側(cè)（80%）從尺神經(jīng)發(fā)出分支到拇短屈肌深頭，該分支長2.23cm，從肌近端入肌；40側(cè)手中有33側(cè)（82.5%）從尺神經(jīng)發(fā)出分支經(jīng)拇短屈肌深頭深面到達拇對掌肌，司遠側(cè)1／3區(qū)肌纖維，該分支長2.36cm。

2.2 Sihler’s肌內(nèi)神經(jīng)染色

肌外形完整，肌質(zhì)呈透明或半透明膠凍狀，肌外神經(jīng)干和肌內(nèi)神經(jīng)支呈深藍色，盡管肌肉組織輕度皺縮，整個標本三維關(guān)系仍然存在。

2.2.1 拇短展肌的神經(jīng)分支分布 正中神經(jīng)返支的分支從肌深面尺側(cè)緣近中1／3交界區(qū)入肌，入肌后主干與肌纖維垂直走形，達肌的橈側(cè)緣，繼而折轉(zhuǎn)向肌的止端。該肌神經(jīng)干沿途發(fā)出5～6條初級支。剛?cè)爰【桶l(fā)出2條初級支，其中一條向肌的遠端、尺側(cè)緣分支分布。另一條向近端、尺側(cè)緣分支分布。其余的初級分支集中在肌近中1／3交界區(qū)發(fā)出，分別走向肌的近、遠端和淺深兩面，它們還發(fā)出較多樹枝樣的分支，相對密集地分布于這些區(qū)域。在肌近中1／3交界區(qū)的內(nèi)側(cè)和外側(cè)緣中部可見密集的神經(jīng)分支和神經(jīng)分支間的吻合。肌遠端1／3區(qū)神經(jīng)分布稀疏（圖1A，1B）。

2.2.2 拇短屈肌的神經(jīng)分布 正中神經(jīng)返支的分支支配拇短屈肌淺頭，尺神經(jīng)深支支配深頭。支配淺頭的神經(jīng)干，入肌后分為2條初級支，在肌內(nèi)走行至肌遠側(cè)2／3時吻合，繼而向肌遠端再發(fā)出樹枝樣分支。這兩條初級支發(fā)出的各級分支組成了近似“H”、“Y”、“多邊形”或者“O”型等的神經(jīng)吻合。拇短屈肌深頭的神經(jīng)干發(fā)出3～5條初級神經(jīng)支，2～3支分布于肌起端；1～2支沿肌長軸走行，向肌止端、淺深兩面發(fā)出次級支，樹枝樣極為典型，分之間可見吻合。淺深兩頭間未見神經(jīng)吻合（見圖1C，1D）。

圖1 魚際肌肌肌內(nèi)神經(jīng)分支的分布A.Sihler’s染色示右手拇短展肌肌內(nèi)神經(jīng)分支分布；B.圖A 的模式圖。NT 示神經(jīng)干；C.Sihler’s染色示右手拇短屈肌肌內(nèi)神經(jīng)分支分布；D.圖C的模式圖。UNB 示尺神經(jīng)支，MNB示正中神經(jīng)支；E.Sihler’s染色示右手拇指對掌肌肌內(nèi)神經(jīng)分支分布；F.圖E的模式圖。UNB 示尺神經(jīng)支，MNB 示正中神經(jīng)支；G.Sihler’s染色示右手拇收肌肌內(nèi)神經(jīng)分支分布；H 圖G 的模式圖。THAP 示拇收肌橫頭，OTAP 示拇收肌斜頭；I.HE染色，箭頭示橫切肌梭（×100）。Fig.1 Intramuscular nerve distribution in thenar

2.2.3 拇對掌肌的神經(jīng)分支分布 正中神經(jīng)返支和尺神經(jīng)深支支配。正中神經(jīng)返支的分支從拇對掌肌橈側(cè)近中1／3交界處與肌長軸垂直入肌，入肌后常發(fā)出3條初級神經(jīng)支。最粗的1條初級神經(jīng)支，向肌的尺側(cè)、遠端走形，分出若干次級以下的分支，相互交織成“Y”型和“H”型神經(jīng)網(wǎng)。第二支，即從起端發(fā)出的第一條分支，三支中最細，分布于肌尺側(cè)和起端，次級分支之間可見“U”型和“H”型神經(jīng)袢，還與第一初級支、尺神經(jīng)分支構(gòu)成了“O”或“Y”型吻合。第三支，即靠起端發(fā)出的第二條分支，相對較粗，其樹枝狀的分支主要分布于肌的起端和橈側(cè)，其分之間可見“O”、“Y”、“H”型吻合，與第二支初級支見存在“Y”型吻合。神經(jīng)干延續(xù)支，向橈側(cè)走行，至肌中遠1／3交界區(qū)弓型走向尺側(cè)，弓上發(fā)出了許多分支，其終支與尺神經(jīng)深支的分支構(gòu)成“U”神經(jīng)袢；尺神經(jīng)深支的分支從肌尺側(cè)近中1／3交界區(qū)入肌，入肌后多發(fā)出1條初級神經(jīng)支，該支從肌深面折返回肌起端，其次級分支與正中神經(jīng)來源的第一初級支間形成“Y”型吻合，其神經(jīng)干延續(xù)支進一步分支分布于肌橈側(cè)和止端，終末支與正中神經(jīng)來源的分支構(gòu)成“U”型神經(jīng)袢（見圖1E，1F）。

2.2.4 拇收肌的神經(jīng)分支分布 支配拇收肌的神經(jīng)來自尺神經(jīng)深支。斜頭支較粗，剛?cè)爰【头殖?條初級支，沿肌長軸走形?？砍邆?cè)的一支在斜頭起端尺側(cè)又分為2條次級分支，其中一支進入橫頭深面，穿越肌實質(zhì)，司橫頭近側(cè)肌纖維；另一支，朝斜頭止端方向走形，沿途發(fā)出許多樹枝樣分支。第二條初級支彎向斜頭起端，其分支在肌起端內(nèi)形成了“O”神經(jīng)吻合網(wǎng)。神經(jīng)干延續(xù)支斜行穿越肌中部抵達肌橈側(cè)和止端，它發(fā)出的分支支配斜頭3／5的肌纖維。支配橫頭的神經(jīng)支相對細小，在橫頭中部走形，沿途發(fā)出的分支較少（見圖1G，1H）。

2.3 肌梭密度

切片經(jīng)HE染色后在光學顯微鏡下可見肌梭散在分布于肌束之間，有被囊，囊內(nèi)有數(shù)量不等的梭內(nèi)肌纖維（見圖1I）。橫切面上：肌梭形態(tài)、大小各異，以圓形、卵圓形或不規(guī)則的多邊形常見。魚際各肌肌梭密度見表1，高低排列為拇指對掌?。灸炊糖。灸炊陶辜。灸词占?。拇收肌橫頭15.38±1.11個／g、斜頭17.01±1.13個／g；拇短屈肌淺頭20.86±1.47個／g、深頭23.46±1.06個／g。

表1 魚際肌肌梭密度和肌外神經(jīng)干長度測量結(jié)果（）Table 1 Measurement results of muscle spindle density and extra－muscular nerve trunk length of thenar（）

表1 魚際肌肌梭密度和肌外神經(jīng)干長度測量結(jié)果（）Table 1 Measurement results of muscle spindle density and extra－muscular nerve trunk length of thenar（）

注：＊各肌之間的比較，P＜0.05，有統(tǒng)計學差異。

3 討論

拇短展肌的神經(jīng)來自正中神經(jīng)返支發(fā)出的分支，鉤繞拇短屈肌后從拇短展肌深面尺側(cè)入肌，肌內(nèi)神經(jīng)分支沿主干集中在近、中1／3區(qū)發(fā)出，尤其是該區(qū)的內(nèi)側(cè)和外側(cè)緣更密集；肌梭密度相對較高，18.08個／g。作者建議，假如移植或移位該肌，宜作整肌轉(zhuǎn)移，因肌內(nèi)神經(jīng)的分支分布形式所致，不宜分割；如是利用拇短展肌腱修復拇指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)副韌帶損傷，穩(wěn)定關(guān)節(jié)時［7］，建議取內(nèi)側(cè)或外側(cè)緣部分為宜，可求得穩(wěn)定與精細調(diào)節(jié)。另外，該肌的肌外神經(jīng)干是4塊中最長的，達2.29cm，可給外科手術(shù)帶來較大的移位空間。

拇短屈肌淺頭由正中神經(jīng)支配，深頭由尺神經(jīng)深支支配者占80%，與Atkins的結(jié)果基本一致［8］。該肌兩頭之間有筋膜間隔，具有獨立的神經(jīng)支配，符合骨骼肌亞部劃分原理［9］，可分為兩個獨立的功能亞部。神經(jīng)入肌后在淺深兩頭的肌中部均發(fā)出了密集細支，轉(zhuǎn)移其中任一個頭，肌纖維都可良好收縮。其肌外神經(jīng)干長約1.70cm，肌梭密度22.16個／g，在魚際肌中位居第二，無論是作為手外科供體材料，還是在手的精細調(diào)節(jié)上，都占有重要地位。曾有人［10］將拇短屈肌淺頭移位7°～9°，縫合于拇短展肌止點，重建對掌功能，取得較好療效。Zhu 等［11］在正中神經(jīng)損傷，對掌傷失后，將拇短屈肌深部肌束從拇指近節(jié)指骨外側(cè)結(jié)節(jié)移位至內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，很容易恢復對掌。

拇指對掌肌由正中神經(jīng)和尺神經(jīng)雙重支配者占82.5%，也與Atkins的結(jié)果類似［9］。該肌雖然有兩個獨立的的神經(jīng)來源，但無肌肉內(nèi)筋膜間隔，不能分為兩個肌亞部。肌內(nèi)存在“Y”、“H”、“U”、“O”型等多種多樣的神經(jīng)吻合形式，肌梭密度27.14個／g，在手肌內(nèi)外側(cè)群中最高，我們認為這些是拇指對掌和完成精細運動的證據(jù)。由于該肌位置較深、偏橈側(cè)、肌內(nèi)神經(jīng)分支吻合特別多、肌梭密度極高等原因，造成該肌不適宜作為肌移植的供體材料。

拇收肌由尺神經(jīng)深支支配，其橫頭與斜頭有獨立的肌外神經(jīng)支，平均長達0.72cm，但拇收肌橫頭與斜頭比較，肌內(nèi)神經(jīng)分布相對稀疏，肌梭密度相對低，提示在精細調(diào)節(jié)、穩(wěn)定關(guān)節(jié)上，橫頭不及斜頭。兩頭位置較深，營養(yǎng)豐富，肌塊較大，在手捏與握時，提供較大肌力［12］，尺神經(jīng)損傷時，可將拇短屈肌淺頭移位縫合在拇收肌止端肌腱上，重建拇指內(nèi)收功能，捏夾力可恢復至對側(cè)的29.7%［13］。根據(jù)我們的結(jié)果，建議在手外傷涉及拇收肌取舍問題時，應(yīng)多考慮斜頭的重要功能。

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