劉 興，金德芹

（山東臨沂腫瘤醫(yī)院，山東 臨沂276001）

腫瘤患者化療是治療腫瘤的重要手段之一.由于其化學(xué)性質(zhì)和藥理作用的特殊性，大部分抗腫瘤藥物，如：長春生物堿類、蒽環(huán)類、鉑類等靜脈給藥后，對(duì)組織均有較強(qiáng)刺激性和毒性，經(jīng)常引起此類藥物的外滲.藥物外滲后，引起局部疼痛、硬結(jié)、靜脈竇蜂窩組織炎、皮膚潰瘍，甚至引起肌肉組織壞死，給患者身心帶來很大痛苦.藥物外滲引起的皮膚毒性反應(yīng)，已成為腫瘤患者化療的常見并發(fā)癥［1］.根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，各種化療藥物滲漏到注射部位周圍的皮下組織后會(huì)引起嚴(yán)重的局部毒性反應(yīng).據(jù)估計(jì)滲漏發(fā)生率為0.1%～6%，實(shí)際可能更高.據(jù)國內(nèi)報(bào)道［3］，某家醫(yī)院288例腫瘤化療患者有36例發(fā)生了藥物外滲，發(fā)生率為12.5%.國外報(bào)道［4］，因輸注化療藥物外滲引起的皮膚潰瘍、靜脈炎時(shí)有發(fā)生，若處理不當(dāng)，嚴(yán)重皮膚壞疽的發(fā)生率為0.6%～6%.因此，筆者在對(duì)大量中草藥篩選、組方研究和動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上，自制了復(fù)方大黃制劑（藥液、冰塊、酊）.復(fù)方大黃制劑由大黃、黃柏、丹參、三七粉、白芨、梔子、白芷等組成.具有清熱解毒，消腫止痛，去腐生肌的功效.復(fù)方大黃制劑經(jīng)臨床聯(lián)合使用治療化療藥物外滲引起皮膚毒性反應(yīng)，取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月～2011年9月，在臨沂市腫瘤醫(yī)院治療時(shí)應(yīng)用長春生物堿類、蒽環(huán)類、鉑類等抗腫瘤藥物的部分腫瘤患者，由于該類藥物外滲導(dǎo)致皮膚毒性反應(yīng)Ⅱ°以上的患者110例，隨機(jī)分成3組，治療組50例；對(duì)照組A組30例；對(duì)照組B組30例.詳細(xì)情況見表1.

1.2 病歷選擇標(biāo)準(zhǔn) Ⅱ°：紅斑、腫脹、皮下硬結(jié)及輕中度疼痛，水皰直經(jīng)≤0.5cm或無水皰.

Ⅲ°：腫脹嚴(yán)重，劇烈地?zé)茦犹弁?，水皰直徑?.5cm.

Ⅳ°：皮膚及皮下組織破潰或壞死.

表1 3組患者臨床資料情況表

1.3 方法

1.3.1 復(fù)方大黃制劑的處方組成 大黃100g、黃柏120g、丹參120g、三七粉80g、白芨90g、梔子100g、白芷70g、二甲基亞砜300mL.

1.3.2 治療組給藥方法 ①蒽環(huán)類和鉑類藥物外滲引起的皮膚毒性反應(yīng)給藥：0～24h內(nèi)引起的皮膚毒性反應(yīng)，首先盡量抽出組織中的殘留藥物，用紗布包裹復(fù)方大黃冰冰敷4h，然后在患處及周圍3cm左右外涂復(fù)方大黃酊，一天兩次，連續(xù)3～7d.給藥期間一天兩次療效觀察.＞24引起的皮膚毒性反應(yīng)，只外涂復(fù)方大黃酊；②長春生物堿類藥物引起的皮膚毒性反應(yīng)給藥0～24h內(nèi)引起的皮膚毒性反應(yīng)除復(fù)方大黃冰冰敷改用復(fù)方大黃液50℃熱敷4h外，其余同①給藥法.

1.3.3 對(duì)照組給藥方法 A組：采用一般冰塊冰敷（長春生物堿堿類引起用熱敷）4h后，0.1利多卡因5mL＋地塞米松5mg做環(huán)形皮下局部注射，一天兩次，連續(xù)3d.觀察1周.

B組：?jiǎn)渭儽螅ɑ驘岱螅庥煤Ｆ樟周浉?，一天兩次，連用1周.一天兩次，觀察1周.1.4 療效觀察

1.4.1 療效觀察包括疼痛程度、腫脹情況、水皰吸收結(jié)痂或痊愈、潰瘍面的愈合、壞死組織有無新肉芽生成等內(nèi)容.

1.4.2 皮膚毒性反應(yīng)療效標(biāo)準(zhǔn) Ⅱ°：治愈：紅斑、腫脹消退，無疼痛；有效 ：紅斑、腫脹消退2／3以上，疼痛輕微或無，水皰結(jié)痂.

Ⅲ°：治愈：腫脹、水皰消失，無疼痛；有效：腫脹消退2／3以上，水皰結(jié)痂，疼痛輕微.

Ⅳ°：治愈：皮膚及皮下組織破潰或壞死處痊愈；有效：皮膚及皮下組織破潰處面積縮小1／3以上或有新生肉芽生長.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss16.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)數(shù)資料采用kruskal wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s表示，組間兩兩比較采用單因素方差分析t檢驗(yàn).設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 治療結(jié)果

3組治療結(jié)果見表2、表3.

復(fù)方大黃制劑經(jīng)臨床對(duì)Ⅱ°、Ⅲ、°Ⅵ°化療藥物外滲引起皮膚毒性反應(yīng)50例治療，有效率98.0%，與對(duì)照A組30例治療，有效率86.7%比較，χ2＝4.12，P＝0.042；與對(duì)照B組30例治療，有效率80.0%比較，χ2＝8.92，P＝0.003，均存在顯著性差異（P＜0.05）.說明療效明顯優(yōu)于A、B兩對(duì)照組.在治療過程中，復(fù)方大黃制劑對(duì)皮膚毒性反應(yīng)的疼痛、腫脹、水皰、潰瘍各種病癥治療的有效時(shí)間，除疼痛方面，治療組與對(duì)照A組比較不如對(duì)照A組外，治療組其他方面的治療均優(yōu)于對(duì)照 A、B兩組 （P＜0.05）.

表2 治療組和對(duì)照組治療效果表（數(shù)值用±s表示，單位：d）

表2 治療組和對(duì)照組治療效果表（數(shù)值用±s表示，單位：d）

組別 n 疼痛 d 腫脹 d 水皰 d 潰瘍d 50 2.3±0.2 1.60±.4 3.5±0.7 5.1±0.6對(duì)照 A組 30 0.5±0.1 45.89 2.1±0.3 5.92 4.6±0.6 7.17 6.0±0.8 5.72對(duì)照B組 30 3.7±0.4 20.84 4.0±0.5 23.63 5.0±1.3 6.71 6.治療組2±0.7 7.45

表3 治療組和對(duì)照組不同級(jí)別的皮膚毒性反應(yīng)的治療效果（單位：例）

3 討論

3.1 藥物外滲是靜脈注射藥物的常見并發(fā)癥.化療藥物一旦外滲給患者的身心帶來很大的痛苦.嚴(yán)重者經(jīng)久不愈，潰瘍可深及肌腱及關(guān)節(jié)，甚至造成功能喪失.不僅增加患者的痛苦，還影響到患者的健康和化療的順利進(jìn)行，而且還易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛［5］.因此，預(yù)防和治療化療藥物外滲引起皮膚毒性反應(yīng)是我們醫(yī)護(hù)人員重要的工作.如何治療這一并發(fā)癥，臨床上對(duì)這類藥物外滲損傷的處理存在很大爭(zhēng)議，如：早期是用冷療還是熱療，意見不統(tǒng)一；化療藥物外滲后使用何種解毒劑有效等.為此，筆者根據(jù)中醫(yī)藥治療化療藥物外滲引起皮膚毒性反應(yīng)的施治原則，經(jīng)大量處方篩選制備出由大黃、黃柏、丹參、三七、白芨、梔子、白芷組成的復(fù)方大黃制劑.方中的大黃為主藥，具有瀉熱通腸，涼血解毒，化瘀通絡(luò)等功能［6］；黃柏：清熱、燥濕、瀉火、解毒功能；方中佐藥丹參，具有活血化瘀、消腫止痛功能，配用大加強(qiáng)黃逐淤通絡(luò)功能；輔以三七散瘀止血，消腫止痛，增強(qiáng)消腫鎮(zhèn)痛的功能；白芨具有消腫生肌，斂瘡功能，大黃佐以白芨彌補(bǔ)大黃去腐生肌，收斂瘡口的不足；梔子具有清熱利尿，涼血解毒，瀉火降煩的功效.利用梔子增加活血消腫作用；白芷做為使藥，藥性辛溫起到中和大黃、黃柏、梔子的寒涼藥性.據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，蒽環(huán)類抗生素產(chǎn)生的自由基能和組織中的DNA結(jié)合，他們的結(jié)合物對(duì)組織細(xì)胞具有毒性作用［7］.由于二甲基亞砜能清除蒽環(huán)類抗生素產(chǎn)生的自由基，因此對(duì)蒽環(huán)類抗生素外滲所致的組織損傷有效［1，8］.二甲基亞砜除用于蒽環(huán)類抗生素外，臨床試驗(yàn)表明還可用于多種化療藥物外滲后防治組織壞死.是處理多種化療藥物外滲損傷后安全有效的解毒劑.因此，方中加入極性溶劑二甲基亞砜（DMSO），一方面加強(qiáng)藥物在皮膚和粘膜上的滲透作用，促進(jìn)藥物吸收；另一方面具有清除自由基具有抗氧化的作用.因此能加速外滲藥物的清除.

3.2 復(fù)方大黃制劑包括復(fù)方大黃液、復(fù)方大黃冰塊、復(fù)方大黃酊.主要根據(jù)不同化療藥物引起皮膚毒性反應(yīng)治療方法和皮膚毒性反應(yīng)的病癥的不同，以及利于藥物有效成分提取等多方面原因考慮制成了不同的制劑.據(jù)報(bào)道：長春生物堿類外滲使用冷敷會(huì)加重病癥，正是因?yàn)殚L春生物堿類與其他化療藥物不同，它不會(huì)與細(xì)胞DNA結(jié)合，而是迅速被代謝排出體外.熱敷可使血管擴(kuò)張，增加局部血流，減輕長春生物堿外滲急性期的腫脹和疼痛［1］.其他化療藥物引起的外滲24h內(nèi)使用局部冷敷，冷敷可使血管收縮，防止外滲藥物的擴(kuò)散，達(dá)到減輕疼痛和消腫的目的［4，9］.因此，長春生物堿類外滲采用復(fù)方大黃液50℃左右熱敷；其他化療藥物引起的外滲24 h內(nèi)使用復(fù)方大黃冰局部冷敷.Ⅲ°、Ⅳ°的皮膚毒性反應(yīng)的病灶均有破潰面和分泌物滲出，制成膏劑后涂抹患處，膏劑基質(zhì)不僅影響分泌物排出，還可能對(duì)排入膏劑的分泌物重吸收而加重病情.另外，復(fù)方大黃制劑中藥物的有效成分在乙醇中溶解度大，并且乙醇具有擴(kuò)張血管和消毒防腐作用.因此，選用70%乙醇液做溶劑制成復(fù)方大黃酊，外涂患處.

3.3 化療藥物出現(xiàn)外滲，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取有效的措施，使患者的損傷控制最小，便于日后的治療.腫瘤患者化療期間預(yù)防藥物外滲引起的皮膚毒性反應(yīng)顯得尤其重要.我們的體會(huì)是：①選擇靜脈置管的給藥途徑，可有效的降低藥物外滲發(fā)生率；②對(duì)未置靜脈置管患者，合理選擇彈性好、粗直和離關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)的血管，采用先遠(yuǎn)后近，多處交替使用.一般不采用足部血管；③由操作熟練，經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑；④掌握正確的藥物給藥方式、靜脈用藥的藥物濃度、輸入速度；⑤給藥前對(duì)患者和陪護(hù)人員做好思想工作，爭(zhēng)取患者用藥的依從性和陪護(hù)人員細(xì)心關(guān)照.

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