才旦多杰

?

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤5例臨床分析

才旦多杰

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科，西寧 810001）

癭瘤；甲狀腺惡性淋巴瘤

原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤（MLT）臨床較少見(jiàn)，我院腫瘤外科2001～2007年共收治5例?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)及本組資料，就其臨床病理及診斷和鑒別診斷分析如下

1 資料與方法

本組5例中男3例、女2例；年齡38～74歲，平均53歲。5例均以頸部腫塊收入院，其中累計(jì)雙側(cè)甲狀腺3例，腫塊無(wú)觸痛，質(zhì)地偏硬，表面凹凸不平，伴呼吸困難或吞咽困難2例，伴聲音嘶啞1例，5例均無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同位素掃描呈“冷結(jié)節(jié)”3例，超聲檢查均提示實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊。甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）和甲狀腺微粒體抗體（TMAB）高于正常水平2例，T3和T4低于正常水平1例。全部病人均行手術(shù)治療，行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)3例，一側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)2例；腫瘤標(biāo)本為彌漫型3例，結(jié)節(jié)型2例，最大徑4～12cm，平均8 cm；淋巴漿細(xì)胞型2例，小無(wú)裂細(xì)胞型1例，小裂細(xì)胞型1例，B混合細(xì)胞型1例。5例病人在殘存甲狀腺組織中均有橋本甲狀腺炎的表現(xiàn)。5例病人石蠟切片行ABC法免疫標(biāo)記，抗體采用抗免疫球蛋白IgG IgA IgM 及к、λ。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 見(jiàn)表1。

表1 5例MLT免疫標(biāo)記結(jié)果

注；－為陰性，+ 為陽(yáng)性

2.2 隨訪 術(shù)后4個(gè)月死于局部復(fù)發(fā)和廣泛轉(zhuǎn)移1例，術(shù)后3年淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，其余3例分別于手術(shù)后7個(gè)月、2年、3年局部復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 發(fā)病情況 原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤作為結(jié)外淋巴瘤的一種，已逐漸被臨床所重視。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤是一種黏膜相關(guān)淋巴組織（MLT）起源的淋巴瘤。該病較為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)到目前為止報(bào)道不足20例[1-2]。國(guó)外文獻(xiàn)已報(bào)道數(shù)百例[4]。

3.2 臨床特點(diǎn) 原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤常見(jiàn)于60歲以上女性，表現(xiàn)為頸部腫塊，可累及甲狀腺一葉或整個(gè)甲狀腺組織。腫塊呈結(jié)節(jié)型或彌漫型，表面凹凸不平，同位素掃描多為“冷結(jié)節(jié)”，胸部Ｘ線檢查可幫助判斷腫大的甲狀腺是否向胸骨后延伸。部分病人有周?chē)?rùn)癥狀如呼吸困難、吞咽困難或聲音嘶啞，多數(shù)病人甲狀腺功能正常，一般不出現(xiàn)甲亢或甲減癥狀。

3.3 診斷和鑒別診斷 原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤發(fā)病率低，臨床容易忽視。當(dāng)病人頸部腫塊質(zhì)地較硬，甲狀腺掃描示“冷結(jié)節(jié)，”并有呼吸困難、吞咽困難或聲音嘶啞時(shí)要想到該病毒的可能。術(shù)前細(xì)針穿活檢可能陰性。本組有2例病人術(shù)前細(xì)穿刺活檢結(jié)果提示為橋本甲狀腺炎。橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病。原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤同橋本甲狀腺炎有密切關(guān)系。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面；①二者有相似的臨床表現(xiàn)，均好發(fā)于女性及老年人；②部分甲狀腺惡性淋巴瘤病人甲狀腺球蛋白（TG）和甲狀腺微粒體（TM）抗體滴度升高，說(shuō)明與橋本甲狀腺炎有關(guān)系；③大多數(shù)甲狀腺惡性淋巴瘤殘存的甲狀腺組織中發(fā)現(xiàn)橋本甲狀腺炎的表現(xiàn)，如間質(zhì)灶性或彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及上皮嗜酸性變[4-5]。關(guān)于二者的關(guān)系有兩種觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為淋巴瘤起源于橋本甲狀腺炎，另一種觀點(diǎn)認(rèn)為橋本甲狀腺炎是淋巴瘤誘發(fā)的一種自身免疫反應(yīng)。目前多數(shù)學(xué)者傾向于第一種觀點(diǎn)。本組5例中有2例TCAB 和TMAB升高、在殘存的甲狀腺組織中均有橋本甲狀腺炎的表現(xiàn)，亦說(shuō)明二者間有緊密聯(lián)系。原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤與橋本甲狀腺炎有相似的臨床表現(xiàn)。但橋本甲狀腺炎病呈較長(zhǎng)，發(fā)展較慢，嚴(yán)重的橋本甲狀腺炎可能會(huì)導(dǎo)致原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤。本組1例術(shù)后病例診斷為重度橋本甲狀腺炎，免疫組化分析表明呈к鏈單克隆性，隨訪發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，故被重新診斷為原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤[3]。因此，結(jié)合病理和免疫組化有助于原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的診斷。原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的腫塊性質(zhì)及周?chē)?rùn)癥狀如呼吸困難、吞咽困難及聲音嘶啞和甲狀腺癌相似，術(shù)前鑒別不易，細(xì)針穿刺活檢有助于診斷，最后需要通過(guò)病理才能鑒別。

3.4 治療和預(yù)后 甲狀腺惡性淋巴瘤沒(méi)有超過(guò)甲狀腺組織者，應(yīng)盡力行全腺葉切除或部分腺葉切除；而浸潤(rùn)到甲狀腺外者，腫瘤已繞血管或氣管，徹底清除已不可能，一般用60℃或加速器放療達(dá)到足夠劑量，或行COPD化療方案，二者結(jié)合可達(dá)到滿意效果。影響甲狀腺惡性淋巴瘤治療效果的因素有年齡、局部軟組織浸潤(rùn)、淋巴結(jié)浸潤(rùn)、腫瘤分期、組織學(xué)類(lèi)型等。惡性程度較高者預(yù)后顯著比惡性程度較低者差，且結(jié)節(jié)型比彌漫性預(yù)后好[5]。

[1] 丁洪基,李新功,房澤三.漫性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎與甲狀腺惡性淋巴瘤[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,1988,4(1):14.

[2] 葛正津,劉淑文,付西林.原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤4例報(bào)告[J].實(shí)用腫瘤雜志,1988,3(4):220.

[3] 蔣智銘,潘一明,劉英娜.原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤及其漫性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的關(guān)系[J].江蘇醫(yī)藥,1992,18(7):367.

（本文校對(duì)：張文娟 收稿日期：2012-01-15）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.011

1672-2779（2012）-06-0019-02