羅小蓉

（上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201102）

高血壓病是一種十分常見的慢性病，我國(guó)患病人數(shù)估計(jì)超過1億，但在高血壓人群中血壓的控制效果并不理想[1]，其中一個(gè)重要原因是患者藥物治療的依從性差。高血壓患者藥物治療依從性（Compliance in patients with antihypertensive therapy, CPAT）指患者嚴(yán)格按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥的程度，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果均顯示，CPAT作為一種行為方式，其影響因素非常復(fù)雜。良好的醫(yī)患關(guān)系和有效的健康教育對(duì)提高患者CPAT是有益的，面對(duì)有限的醫(yī)療資源，要切實(shí)有效的在社區(qū)開展大規(guī)模的高血壓隨訪干預(yù)，只有依托信息化管理手段，通過建立電子健康檔案、擬定隨訪計(jì)劃，督促提醒隨訪才能真實(shí)、有效的確保更多的高血壓患者按時(shí)接受必要的健康干預(yù)，提高患者的CPAT，從而提高高血壓的治療率和控制率。上海閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2007年開始依托信息化平臺(tái)為高血壓患者建立電子健康檔案、開展持續(xù)有效的健康干預(yù)等綜合管理措施，現(xiàn)對(duì)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化管理的部分高血壓患者治療依從性進(jìn)行相關(guān)調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用簡(jiǎn)單抽樣法抽取閔行區(qū)古美街道3個(gè)居委中建立電子健康檔案1年以上的高血壓患者,采用數(shù)字表法在每個(gè)居委會(huì)抽取700名患者，共計(jì)2 100人。發(fā)放調(diào)查表2 100份，回收1 610份，應(yīng)答率為73.70%。1610名調(diào)查對(duì)象中，男708人，女902人；平均年齡(67.4±6.2)歲，其中65歲以下占53.6%，65歲及以上46.4%;初中及以下占55.3%，離退休人員占77.4%，醫(yī)療費(fèi)支付方式中醫(yī)保支付占86.9%。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調(diào)查

自行編制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：1）患者性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、醫(yī)藥費(fèi)支付方式等；2）高血壓患者藥物治療情況。由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生擔(dān)任調(diào)查員進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，并用標(biāo)定過的水銀柱式血壓計(jì)以標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量2次血壓，將血壓平均數(shù)作為患者的血壓值。

1.2.2高血壓患者藥物治療依從性(CPAT)調(diào)查

采用Morisky1等報(bào)道所推薦的CPAT調(diào)查表（表1），此表共4個(gè)問題。4個(gè)問題回答為“否”，即依從性良好，4個(gè)問題只要有1個(gè)及以上回答“是”，即為依從性不佳。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法為兩樣本t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、多元逐步回歸分析法。

2 結(jié)果

2.1 高血壓CPAT評(píng)估結(jié)果

采用Morisky推薦的CPAT調(diào)查表，4個(gè)答案均為“否”的994人，占患者總數(shù)61.7%，將其評(píng)定為依從性“佳”；2或3個(gè)答案為“否”者553人，占34.4%，可將其評(píng)定為依從性“中”；僅1個(gè)答案為“否”或答案均為“是”者63人，占3.9%，將其評(píng)定為依從性“差”（表2）。

表2 高血壓CPAT評(píng)估結(jié)果

2.2 影響高血壓服藥依從性的因素

在影響高血壓治療依從性的影響因素中，對(duì)高血壓危害性的認(rèn)識(shí)、對(duì)自身疾病的關(guān)注、建立良好的醫(yī)患關(guān)系與高血壓治療依從性呈正相關(guān)，而對(duì)抗血壓藥物的了解少、家屬關(guān)心和參與不夠是影響高血壓治療依從性的主要原因，見表3。

表1 自我報(bào)告服藥程度與CPAT相關(guān)系數(shù)

表3 部分CPAT影響因素評(píng)估結(jié)果

3 討論

高血壓等慢性疾病已經(jīng)成為影響居民健康的主要公共衛(wèi)生問題之一[1]。建立居民健康檔案，開展慢性病防治是社區(qū)健康管理的重要內(nèi)容[2]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓治療依從性“佳”的患者占總數(shù)的61.7%，明顯高于Morisky報(bào)道的43.0%和Shea[3]報(bào)道的43.2%的水平。

有文獻(xiàn)報(bào)道良好的醫(yī)患關(guān)系和開展規(guī)范的高血壓社區(qū)管理是提高患者CPAT的關(guān)鍵[4]。通過社區(qū)醫(yī)生定期隨訪、測(cè)量血壓、指導(dǎo)非藥物治療、進(jìn)行健康教育、建立良好的醫(yī)患關(guān)系、有針對(duì)性地進(jìn)行監(jiān)測(cè)和督導(dǎo)是提高患者高血壓治療依從性，提高高血壓管理率和控制率的重要手段。

而建立良好的醫(yī)患關(guān)系和開展規(guī)范的高血壓社區(qū)管理，建立以健康檔案為基礎(chǔ)的高血壓信息化管理是重要的手段和方法。實(shí)現(xiàn)信息化建設(shè)，可以通過以下三個(gè)流程確保患者定期接受監(jiān)測(cè)和督導(dǎo)：1)為高血壓患者建立電子健康檔案，根據(jù)高血壓三級(jí)管理要求擬定隨訪管理計(jì)劃，定期提醒家庭醫(yī)生隨訪，降低漏訪率。2）隨訪期內(nèi)患者門診就診（無論是否因高血壓病就診）信息系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)顯示隨訪界面，督促醫(yī)生在診室完成監(jiān)測(cè)和督導(dǎo)教育，所有內(nèi)容均需記錄在信息系統(tǒng)內(nèi)。通過門診醫(yī)生參與患者的監(jiān)測(cè)督導(dǎo)，對(duì)提高患者認(rèn)知水平及CPAT均具有積極的效應(yīng)。3）通過信息平臺(tái)統(tǒng)計(jì)隨訪工作指標(biāo)，所有的指標(biāo)均與醫(yī)生績(jī)效掛鉤，通過體現(xiàn)醫(yī)生工作的價(jià)值，激勵(lì)醫(yī)生在數(shù)量和質(zhì)量上更好的完成健康教育工作。調(diào)查人群中至少每月監(jiān)測(cè)1次血壓的患者比例達(dá)98.9%；定期接受醫(yī)生隨訪率達(dá)99.2%，可見通過信息化管理拉近了醫(yī)患之間的關(guān)系，加強(qiáng)了患者對(duì)疾病的關(guān)注度，提升了患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，從而明顯提高CPAT。

[1] 黃煊, 范啟勇. 電子健康檔案對(duì)實(shí)現(xiàn)慢性病目標(biāo)管理的作用[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2008, 6(8): 863-864.

[2] 鮑勇. 健康管理是建設(shè)健康城市的重要基石（一）[J]. 實(shí)用全科醫(yī)學(xué), 2008, 6(1):1- 2.

[3] Shea S, Misra D, Ehrlich M H, et al. Correlates of nonadherence to hypertension treatment in an inner-city minority population[J]. Am J Public Health, 1992, 82(12):1607-1612.

[4] Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension [J].J Hypertens, 1999,17(2):151-183.