蔣鳳儀 胡毅敏 李佩球 李杰 李宓

維持性血液透析患者繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)前后的護(hù)理觀察

蔣鳳儀 胡毅敏 李佩球 李杰 李宓

目的維持性透析患者繼發(fā)甲旁亢手術(shù)前后護(hù)理觀察效果。方法回顧性分析總結(jié)4例維持性血液透析患者繼發(fā)甲旁亢手術(shù)前后的觀察護(hù)理。結(jié)果4例患者均得到隨訪其術(shù)后臨床表現(xiàn)及癥狀均有明顯改善;血磷及甲狀旁腺素明顯降低。結(jié)論甲狀旁腺切除手術(shù)可以明顯提高患者生存質(zhì)量，降低住院率和死亡率，而術(shù)前術(shù)后維持性血液透析的護(hù)理觀察是手術(shù)成功的重要因素。

維持性血液透析;繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)前后;護(hù)理觀察繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是維持性透析治療患者常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)多種多樣，這不僅嚴(yán)重影響了維持性血液透析患者的生活質(zhì)量，甚至成為透析患者死亡的主要原因［1］。在內(nèi)科保守治療無(wú)效或患者不適合藥物治療的情況下，我院采用了外科手術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)將手術(shù)前后的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2008年5月至2011年3月血液凈化中心4例維持性血液透析患者;男3例，女1例，年齡34～70歲，平均45歲。透析齡6～15年，平均9.25年，原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎。1例患者術(shù)后三個(gè)月后因肝硬化死亡;其余三例隨訪六個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 2例采用甲狀旁腺次全切除術(shù)，1例采用甲狀旁腺全切+胸鎖乳突肌內(nèi)移植術(shù)，1例采用甲狀旁腺+自體移植。

2 結(jié)果

2.1 甲狀旁腺患者手術(shù)前后臨床表現(xiàn)及癥狀 術(shù)前4例患者均出現(xiàn)下肢骨痛，皮膚干糙，失眠，術(shù)后明顯緩解;其中1例患者早搏，術(shù)后有所改善;其中1例患者術(shù)前骨質(zhì)破環(huán)，心瓣膜鈣化，血管鈣化，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織鈣化，髖關(guān)節(jié)疼痛，術(shù)后有所緩解。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 本組患者手術(shù)前后血鈣、磷、鈣磷乘積及甲狀旁腺激素水平的變化(表1)

表1 4例患者血鈣、磷、鈣磷乘積及甲狀旁腺激素水平的變化(±s)

表1 4例患者血鈣、磷、鈣磷乘積及甲狀旁腺激素水平的變化(±s)

注:△表示與術(shù)前比P＜0.05

項(xiàng)目 術(shù)前(四例)術(shù)后一天(四例)一周(四例)三月(四例)六月(三例)十二月(二例)血鈣(mmol/L) 2.375±0.251 2.120±0.103 2.133±0.166 2.248±0.127 2.543±0.163 2.75±0.028血磷(mmol/L) 2.180±0.344 1.773±0.538△ 2.058±0.553 1.950±0.874△ 2.023±0.472 1.515±0.092鈣磷乘積(mg2/dl2) 64.201±1.070 46.606±0.687△ 54.434±1.139△ 54.375±1.376△ 63.789±0.954 51.667±0.032 iPTH(pmol/L) 206.750±19.449 87.075±58.445△ 113.675±68.604△ 97.525±60.465△131.400±112.970 47.300±43.982

2.2.2 本組患者術(shù)前促紅細(xì)胞生成素(EPO)用量12500.000 ±2886.751，術(shù)后EPO用量6875.000±2393.567，EPO用量明顯減少，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)前HCT32.100 ±7.583，術(shù)后三個(gè)月HCT34.100±7.829，術(shù)后三個(gè)月HCT比術(shù)前有所上升，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是慢性腎病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為86.55%［2］。SHPT還可能引起慢性腎衰竭患者對(duì) EPO反應(yīng)性下降，加重貧血［3］。SHPT可造成尿毒癥患者骨骼、心血管、神經(jīng)、血液及皮膚等多系統(tǒng)，多部位損害，其中尤以腎性骨病損害對(duì)患者生活質(zhì)量及生存率的影響大。SHPT患者存在甲狀旁腺激素異常增高可導(dǎo)致鈣磷代謝的異常，鈣磷乘積明顯增高。本組四例患者術(shù)后鈣磷乘積、血磷及甲狀旁腺素水平顯著下降，患者術(shù)前下肢骨痛、皮膚干、煩躁、失眠、貧血等癥狀，術(shù)后均有明顯改善;此外，術(shù)后EPO的用量也較術(shù)前顯著減少，從而改善了患者的生存質(zhì)量。Rayes［4］等認(rèn)為甲狀旁腺切除手術(shù)可以明顯提高患者生存質(zhì)量，降低住院率和死亡率，而術(shù)前術(shù)后維持性血液透析的護(hù)理觀察是手術(shù)成功的重要因素。

4 護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理 根據(jù)患者的具體情況，如年齡、文化程度、工作性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)承受能力等，向患者及其家屬介紹手術(shù)的方法、療效和術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及注意事項(xiàng)，使其對(duì)手術(shù)充滿信心。術(shù)前最后一次透析為無(wú)肝素或體外肝素透析，做好術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前指導(dǎo)患者避免感冒，給予患者飲食手冊(cè)且強(qiáng)調(diào)須遵循優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、高維生素、低鉀、低磷的飲食原則。

4.2 術(shù)后護(hù)理

4.2.1 術(shù)后病情觀察 患者術(shù)后保持頭部舒適位置，咳嗽時(shí)用手固定頸部，減輕傷口的疼痛。術(shù)后48 h內(nèi)，避免交談引起切口內(nèi)出血。本組4例患者生命體征平穩(wěn)，維持性規(guī)律透析。密切觀察傷口的敷料有無(wú)滲血，引流管是否通暢，有無(wú)扭曲打折，注意引流液的數(shù)量及顏色。如發(fā)現(xiàn)患者頸部有壓迫感，氣短，呼吸困難，煩躁及頸部逐漸腫大等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。不可用手壓迫止血，以免加重呼吸困難。為了防止術(shù)后大出血，術(shù)后第一次透析均采用無(wú)肝素透析，治療過(guò)程中每30～60 min用生理鹽水從泵前輸入沖洗，以防管路透析器堵塞，其后根據(jù)患者情況選用抗凝方法。術(shù)后注意觀察患者有無(wú)聲音嘶啞，喝水嗆咳，吞咽呼吸困難等出血表現(xiàn)。

4.2.2 低血鈣的觀察 甲狀旁腺切除后，致甲狀旁腺功能不足及骨骼缺鈣，使大量鈣回到骨骼中，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低鈣血癥。輕者常表現(xiàn)為口唇麻木，手足抽搐，重者可發(fā)生喉肌膈肌痙攣，甚至造成窒息。因此，術(shù)后對(duì)低鈣血癥的觀察尤其重要，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)觀察患者的臨床表現(xiàn)，定期監(jiān)測(cè)血鈣的變化。血鈣平穩(wěn)后，均給予羅蓋全等口服補(bǔ)鈣。全組無(wú)一例發(fā)生低鈣血癥。

4.2.3 血管通路的護(hù)理 由于靜脈補(bǔ)鈣時(shí)間較長(zhǎng)，為了保證鈣劑能準(zhǔn)時(shí)足量的輸入體內(nèi)，同時(shí)為了避免反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)痛苦保持穿刺處干燥。密切觀察血壓，以免低血壓引起動(dòng)靜脈瘺堵塞，透析結(jié)束后壓迫止血力度要適當(dāng)，以免出血及血栓形成阻塞內(nèi)瘺;用喜療妥涂擦、土豆片敷穿刺部位等，并指導(dǎo)患者防止內(nèi)瘺感染。

［1］ 柯劍婷，朱偉平，陳劍，等.尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢甲狀腺切除術(shù)臨床觀察．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(29):17-19．

［2］ 姜嬌嬌，赫麗，盧文，等.慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝異常發(fā)病率及治療狀況調(diào)查.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2009，15(2):123-125．

［3］ Drueke TB，Eckardt KU.Role of secondary hyperparathyroidism in erythropoietin resistance of chronic renal failure patients Nephrol Dial Transplant，2002，17(5):28-31．

［4］ Rayes N，Seehofer D，Schindler R，etal，Long-term results of subtotal vs total parathyroidectomy without autotrans-plantation in kidney transplant recipients．Arch Surg，2008，143:756-761．

519000中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院血液凈化中心

胡毅梅