呂鐵明 黎成金 羅芳 譚建明

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliternas，ASO)是引起慢性下肢缺血的主要原因，隨年齡的增長發(fā)病率逐漸升高，國外報(bào)道70歲以上老年人群中患病率為15～20﹪[1]。糖尿病和動脈硬化閉塞癥等所致的肢體遠(yuǎn)端動脈閉塞性疾病，由于其輸出道不佳，手術(shù)治療難度大且遠(yuǎn)期效果不肯定，藥物治療亦難以取得滿意療效[2]。所以對于該類疾病的治療一直困擾著臨床工作者，很多患者長期被疾病的折磨甚至不得不進(jìn)行截肢。鑒于干細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)及對其功能研究的深入，國際上于2002年底開始將干細(xì)胞技術(shù)用于治療肢體遠(yuǎn)端動脈閉塞性疾病。我院于2008年11月治療1例該病患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男性，35歲，因左下肢發(fā)冷1年余，腳趾潰瘍8個(gè)月余，于2008年10月14日入院。該患者術(shù)前臨床表現(xiàn)為：左下肢遠(yuǎn)端發(fā)冷，皮溫降低至17℃，伴疼痛、麻木和行走不便，第四趾端出現(xiàn)破潰，破潰進(jìn)行性加重形成潰瘍，深達(dá)趾骨。術(shù)前檢查：血尿常規(guī)及血生化正常，出凝血時(shí)間正常，心電圖、胸片及腹部超聲診斷未見明顯異常。雙下肢多層螺旋CT（multislice CT，MSCT）增強(qiáng)掃描及CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）示(圖1)：左脛前動脈遠(yuǎn)端至足背動脈顯影較對側(cè)纖細(xì)，腹主動脈，雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外動脈、股動脈和腘動脈均顯影良好；管腔粗細(xì)均勻，未見局限性狹窄或充盈缺損；管壁光滑，未見鈣化。雙側(cè)股動脈行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）示(圖2)：雙側(cè)股動脈、腘動脈及脛前和后動脈均見顯影，雙側(cè)脛后動脈分支較少。結(jié)合臨床表現(xiàn)，該患者明確診斷為左下肢動脈閉塞癥。

圖1 左下肢MSCT增強(qiáng)掃描及CTA檢查

圖2 雙側(cè)股動脈行DSA檢查

于2008年10月25日行雙側(cè)髂后上嵴骨髓穿刺術(shù)，左右側(cè)共抽取自體骨髓80 ml，經(jīng)體外分離、培養(yǎng)并傳代，1個(gè)月后共獲得自體髓間充質(zhì)干細(xì)胞50×106個(gè)。于2008年11月25日再次行雙側(cè)髂后上嵴骨髓穿刺術(shù)，左右側(cè)共抽取自體骨髓350 ml，體外立即行單個(gè)核細(xì)胞分離，共獲取有核細(xì)胞4.09×109個(gè)，其中 CD34+細(xì)胞 0.125×109個(gè)。

于2008年11月25日行DSA引導(dǎo)下自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞輸注術(shù)。雙側(cè)股動脈置6F Axcess血管鞘，造影顯示左側(cè)股動脈閉塞。用5F椎動脈導(dǎo)管及Canalizer超滑導(dǎo)絲從左股動脈往遠(yuǎn)端開通，從閉塞的左股動脈下段腔內(nèi)進(jìn)入遠(yuǎn)端，退出導(dǎo)絲，造影顯示遠(yuǎn)端位于脛前動脈腔內(nèi)，送入EV3Nitrex導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，導(dǎo)入WorkHorseⅡPTA球囊(5 mm)，利用益興達(dá)球囊擴(kuò)充壓力泵擴(kuò)充狹窄的股動脈，保持壓力7 kPa，沿球囊管腔注入自體骨髓干細(xì)胞和單個(gè)核細(xì)胞，退出球囊后，拔除動脈鞘，局部加壓包扎。

干細(xì)胞輸注后數(shù)天內(nèi)左下肢疼痛，冷感有顯著好轉(zhuǎn)，皮溫28 ℃，接近正常。移植術(shù)后1個(gè)月皮色及潰瘍明顯改善，皮溫30℃。3個(gè)月后皮膚潰瘍完全愈合(圖3，4)。干細(xì)胞輸注后無異常體征出現(xiàn)，移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)多次復(fù)查血尿常規(guī)及肝腎功能正常，出凝血時(shí)間正常，心電圖及胸片無異常改變。

圖3 干細(xì)胞輸注前

圖4 干細(xì)胞輸注后3個(gè)月

討論由于糖尿病、血栓閉塞性脈管炎和部分動脈硬化閉塞癥等其病變多累及肢體遠(yuǎn)端血管，因缺乏良好的輸出道而沒有手術(shù)搭橋的機(jī)會，而藥物治療到病變晚期難以獲得理想效果，這類患者最終因劇烈疼痛及肢體壞疽而不得不進(jìn)行截肢［3-5］。因此通過干細(xì)胞移植以期達(dá)到新生血管形成來治療此類疾病，從理論上看不失為一種理想的治療方法［6］。種植的干細(xì)胞數(shù)量要足夠。目前，臨床干細(xì)胞移植治療下肢血管病變有兩種方法：自體外周血干細(xì)胞移植和單獨(dú)自體骨髓干細(xì)胞移植。有些患者單獨(dú)一種方法取得的干細(xì)胞數(shù)量不充足，療效受到一定的限制。為得到較多的干細(xì)胞數(shù)量以取得更好的臨床效果，我們在國內(nèi)首次采用患者自體外周血單個(gè)核細(xì)胞和骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合移植治療下肢動脈閉塞癥，使干細(xì)胞在缺血的下肢組織內(nèi)分化成內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)局部血管新生。通過對患者臨床癥狀的觀察及各種指標(biāo)的綜合評估，證實(shí)自體外周血干細(xì)胞移植能地增加患者的下肢血流，使一部分患者避免截肢的后果。如果足部已發(fā)生壞疽，截肢將不可避免，但干細(xì)胞移植可能會降低截肢平面，提高患者的生活質(zhì)量。本例患者在治療中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)，取得了較好的療效。

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