黎金濃 陳旭征 李美德 廖聯(lián)明

隨著體外分離、培養(yǎng)人胚胎干細(xì)胞的成功，干細(xì)胞研究在最近的10年獲得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，成為近來醫(yī)學(xué)和生物學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。由于干細(xì)胞具有經(jīng)適當(dāng)誘導(dǎo)可分化為不同類型的細(xì)胞、組織和器官的特性[1]，使其成為移植供體的新來源。有“種子細(xì)胞”之稱的干細(xì)胞可以通過細(xì)胞工程的方法在體外發(fā)育為各種特異性的細(xì)胞供移植和細(xì)胞替代所需，并可作為基因治療的載體。

根據(jù)其發(fā)育階段，干細(xì)胞分為胚胎干細(xì)胞和成體干細(xì)胞。胚胎干細(xì)胞是來源于哺乳動物早期胚胎的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)中的一種二倍體細(xì)胞，一般可從植入子宮內(nèi)膜前的囊胚中分離出來。這種細(xì)胞能在體外培養(yǎng)的一種高度未分化細(xì)胞，具有全能性或多向性分化潛能[2-3]。但由于其具有致瘤性，因此目前還不能用于臨床。成體干細(xì)胞的分化潛能較弱，只能分化成特定的組織細(xì)胞，但由于有較好的安全性，因此相關(guān)的臨床研究非?；钴S。

目前，國內(nèi)用于臨床治療的干細(xì)胞類型有骨髓單個(gè)核細(xì)胞[4]、外周血干細(xì)胞[5]、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞[6]、角膜緣干細(xì)胞[7]等。骨髓單個(gè)核細(xì)胞具有分離簡便，不需要體外培養(yǎng)和擴(kuò)增，獲取細(xì)胞數(shù)目多，可提供多種組分混合的具有多向分化潛能的原始細(xì)胞優(yōu)勢，且自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞避免了免疫排斥反應(yīng)和胚胎干細(xì)胞移植所面臨的倫理學(xué)糾紛，因此我國臨床上較多采用自體骨髓干細(xì)胞進(jìn)行移植[8]。

2002年之前國內(nèi)干細(xì)胞的臨床研究主要集中在血液病如白血病，隨著干細(xì)胞的研究日趨成熟，研究逐漸向心臟病、糖尿病足等其他疾病發(fā)展。如徐巖等[9]采用隨機(jī)、前瞻性、對照的方法，納入患者82例，觀察標(biāo)準(zhǔn)藥物治療和自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植的療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)干細(xì)胞移植能有效改善左心室收縮功能和心肌灌注。黃榕翀等[10]采用隨機(jī)、對照、前瞻性方法，入組ST段抬高的急性下壁心肌梗死患者40例，進(jìn)行骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植。6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，骨髓細(xì)胞移植組左室射血分?jǐn)?shù)增加，且左室心肌血流灌注明顯改善。同時(shí)對14例發(fā)病時(shí)間在6周內(nèi)[11],28例發(fā)病時(shí)間超過6個(gè)月的前壁心肌梗死患者進(jìn)行同樣方法移植[12]，發(fā)現(xiàn)在前壁心肌梗死恢復(fù)期經(jīng)冠狀動脈進(jìn)行自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植可以顯著改善患者左室收縮功能，而對于發(fā)病時(shí)間超過6個(gè)月的前壁心肌梗死患者，擇期自體骨髓細(xì)胞移植僅有限地改善左室收縮功能。柳林等[13]經(jīng)肝動脈途徑進(jìn)行自體脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療肝炎后肝硬化發(fā)現(xiàn)其治療晚期肝病短期療效確切，但遠(yuǎn)期療效有待深入研究。

臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范（consolidated?standards?of?reporting?trials,CONSORT）發(fā) 表于1996年，為作者報(bào)告隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果提供了建議。它包括一份應(yīng)報(bào)告條目的清單并建議用流程圖顯示出受試者在試驗(yàn)期間的變動。CONSORT聲明作為平行隨機(jī)試驗(yàn)的統(tǒng)一報(bào)告格式，對規(guī)范試驗(yàn)報(bào)告格式、提高試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量發(fā)揮了重要作用，可作為試驗(yàn)報(bào)告的作者、審稿人和編者撰寫、評價(jià)和發(fā)表的重要指南。目前有關(guān)干細(xì)胞臨床研究的文獻(xiàn)已較多，但是有關(guān)文獻(xiàn)的質(zhì)量還有待于進(jìn)一步考證。因此，本文參照CONSORT的條目，對最近10年收錄于清華同方知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI中心網(wǎng)站）中有關(guān)干細(xì)胞臨床研究的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧與分析。

資料與方法

一、資料的收集與整理

2012年1月選擇CNKI中心網(wǎng)站，檢索主題詞“干細(xì)胞”與關(guān)鍵詞“臨床”，以涵蓋“臨床試驗(yàn)”、“臨床分析”、“臨床應(yīng)用”、“臨床觀察”、“臨床效果”和“臨床療效”等關(guān)鍵詞，限定時(shí)間為2002年至2011年，分析步驟見圖1。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為國內(nèi)有關(guān)干細(xì)胞的臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）綜述性文獻(xiàn)、年鑒、報(bào)紙、科技成果、書評；（2）用藥物動員造血干細(xì)胞的臨床試驗(yàn)；（3）干細(xì)胞的不良反應(yīng)的試驗(yàn)；（4）非觀察干細(xì)胞治療療效的試驗(yàn)；（5）病種為血液病的臨床試驗(yàn)（因?yàn)楦杉?xì)胞移植治療血液病已經(jīng)比較成熟）。

三、資料的鑒定標(biāo)準(zhǔn)

參考2010年版CONSORT對照檢查清單上的條目，作為評價(jià)臨床研究質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[14]，包括：是否隨機(jī)；摘要的完整性；是否有詳細(xì)背景與目的；是否平行實(shí)驗(yàn)；受試者納入標(biāo)準(zhǔn)是否完整；患者基線資料是否完整；資料收集地點(diǎn)與場所是否明確；干預(yù)措施是否足夠詳細(xì)（即具有可重復(fù)性）；是否預(yù)先設(shè)置療效指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否明晰；是否有流程圖；樣本流失情況介紹是否詳細(xì)；是否有不良反應(yīng)報(bào)告；討論部分是否指出本試驗(yàn)的局限性及作出解釋；試驗(yàn)是否有注冊、試驗(yàn)方案是否有并可以索取、是否注明資助情況；患者招募期是否明晰等共17項(xiàng)，評價(jià)者獨(dú)立對其進(jìn)行評分，不符合要求為0分；符合要求為1分。另外對干細(xì)胞來源的類別、病癥等進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，以便于對國內(nèi)干細(xì)胞的研究狀況以及干細(xì)胞相關(guān)臨床研究情況有更完整的了解。

圖1 干細(xì)胞文獻(xiàn)收集和分析步驟

結(jié)??果

一、國內(nèi)干細(xì)胞臨床研究概況：CNKI中所獲文獻(xiàn)，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除重復(fù)的，得到符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)55篇。各年度文獻(xiàn)數(shù)量見圖2，其中干細(xì)胞來源于自體占76.4﹪，未做說明占20﹪。干細(xì)胞來源于外周血占23.6﹪，來源于骨髓占47.3﹪，來源于其它組織占29.1﹪。干細(xì)胞移植治療心臟病占23.6﹪，治療糖尿病足占12.7﹪，治療股骨頭壞死占10.9﹪，治療翼狀胬肉占9.1﹪，治療腦卒中、腦梗、高血壓腦出血、小腦萎縮、腦癱占10.9﹪，其他占32.8﹪。以前瞻性研究為主，回顧性的研究只占7.3﹪。臨床研究的病例數(shù)≤30例占49.1﹪，病例數(shù)>?30例占50.9﹪。

圖2 2002至2011年度國內(nèi)干細(xì)胞文獻(xiàn)發(fā)表情況

二、國內(nèi)干細(xì)胞文獻(xiàn)存在的問題：55篇文獻(xiàn)中，只有12篇是隨機(jī)試驗(yàn)，其中5篇隨機(jī)方法是運(yùn)用隨機(jī)表，其余未寫明用何種隨機(jī)方法；有2篇采用了雙盲，并且只有一篇寫了實(shí)現(xiàn)雙盲的方法用信封法，實(shí)施過程不詳細(xì)，另一篇并沒有寫如何做到盲法，2篇文章都沒有提到有沒有破盲，以及如何補(bǔ)救。49.1﹪屬于平行試驗(yàn)（其中44.4﹪對平行組間的可比性做了統(tǒng)計(jì)分析描述）；49.1﹪有受試者納入標(biāo)準(zhǔn)（其中50﹪有詳細(xì)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，其余只有簡單的描述了符合某某標(biāo)準(zhǔn)），76.4﹪有說明資料收集場所和地點(diǎn)（這里所說的地點(diǎn)基本都是“我科”或“我院”），94.5﹪干預(yù)措施比較詳細(xì)，但是沒有記錄何時(shí)實(shí)施的，其余的干預(yù)措施非常簡單，甚至是一句帶過。60﹪有預(yù)先設(shè)置療效指標(biāo)，60﹪有統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，但是僅報(bào)道P值或說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而未說明具體的計(jì)算方法。文獻(xiàn)的結(jié)構(gòu)方面，92.7﹪有完整摘要（即目的、方法、結(jié)果、結(jié)論的內(nèi)容），20﹪有詳細(xì)背景與目的介紹,僅有1篇有流程圖。脫落和剔除的原因都沒有解釋或者非?；\統(tǒng)。74.5﹪有說明從何時(shí)到何時(shí)為招募期，沒有預(yù)先估計(jì)招募期，也沒有說明具體隨訪日期。54.5﹪有給出患者的基線資料(其中51.7﹪有用表格表示)，50.9﹪有記錄比較詳細(xì)的不良反應(yīng)。32.7﹪在討論部分有分析研究的局限性，81.8﹪有解釋的內(nèi)容，但只有解釋有利的一面，沒有解釋弊端的一面。所有文獻(xiàn)沒有記載試驗(yàn)注冊、試驗(yàn)方案和是否有資助。

討 論

干細(xì)胞所特有的多潛能分化、自我更新和高度增殖的特性，將有可能使衰老的肌肉、病態(tài)的心臟和遲鈍的大腦重新恢復(fù)健康，因此被醫(yī)學(xué)界寄予厚望。干細(xì)胞的研究已由探索機(jī)制進(jìn)入到臨床研究，由治療血液病向糖尿病足、心梗、腦梗等其他疾病延伸[15-18]。從各年度發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)目來看，從2004年開始，干細(xì)胞的研究文獻(xiàn)越來越多，表明了干細(xì)胞的研究在不斷的深入與發(fā)展。干細(xì)胞來源于自體的占多數(shù)，說明自體的干細(xì)胞移植發(fā)生免疫排斥反應(yīng)幾率比來自于異體少，安全性系數(shù)要高，且避免了某些倫理問題，以至于來自于自體的干細(xì)胞是研究的首選。

55篇文獻(xiàn)中干細(xì)胞來源于骨髓的占47.3﹪。由于骨髓干細(xì)胞材料來源方便、含量豐富，已在分離純化、擴(kuò)增培養(yǎng)、誘導(dǎo)分化以及臨床應(yīng)用方面取得較大進(jìn)展。骨髓組織中至少存在造血干細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞兩種不同特性的干細(xì)胞，而且還可能存有其他種類的干細(xì)胞，在疾病治療中可能優(yōu)于單用一種干細(xì)胞。

從數(shù)據(jù)來看，治療心臟病、糖尿病足居多數(shù)，干細(xì)胞產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子和生長因子有促血管新生作用，增加缺血壞死心肌的血液灌注，改善心室重構(gòu)，一定程度上可提高心功能[16-18]。自體干細(xì)胞移植治療糖尿病足主要是利用干細(xì)胞刺激缺血組織新生血管形成，建立側(cè)肢循環(huán)。其機(jī)制可能還與抑制局部炎癥反應(yīng)、間充質(zhì)細(xì)胞在局部分化為微血管等有關(guān)[19-20]。

對于論證性強(qiáng)的臨床研究須遵循隨機(jī)、盲法和重復(fù)三大原則[21]：隨機(jī)分組能夠保證樣本基線可比性；盲法的應(yīng)用可以避免在研究設(shè)計(jì)、資料的收集和分析階段出現(xiàn)偏倚，從而提高科研成果的可信度；重復(fù)則要求樣本量足夠大以保證單個(gè)樣本在數(shù)量上的重復(fù)，使所獲指標(biāo)結(jié)果穩(wěn)定，以保證統(tǒng)計(jì)量推斷總體時(shí)的精密度和準(zhǔn)確度，增加檢驗(yàn)功效。本研究結(jié)果表明，12篇隨機(jī)對照文獻(xiàn)僅有5篇寫明隨機(jī)分組的方法，2篇采用盲法，影響了文獻(xiàn)質(zhì)量與研究結(jié)果的可信度。所有的研究中樣本量都沒有計(jì)算的方法以及估計(jì)值，若樣本量太少則無法說明實(shí)驗(yàn)的有效性，若樣本量過多又會費(fèi)時(shí)費(fèi)力，因此合理的樣本標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)必須考慮的問題。

國家標(biāo)準(zhǔn)《文獻(xiàn)編寫規(guī)則》對“文摘”定義為“以提供文摘內(nèi)容梗概為目的，不加評論和補(bǔ)充解釋，簡明、確切地記述文獻(xiàn)重要內(nèi)容的短文”。[22]在《文獻(xiàn)編寫規(guī)則》中，關(guān)于“文摘”的主要要素有4個(gè)：目的、方法、結(jié)果與結(jié)論。在本研究中有完整摘要的占92.7﹪，簡單來看，這是一個(gè)比較高的比率，但摘要的質(zhì)量還有待于進(jìn)一步提高。詳細(xì)的文獻(xiàn)背景與目的是讓讀者能夠?qū)?shí)驗(yàn)了解的一個(gè)不可缺少的條件，而在本研究中有詳細(xì)的文獻(xiàn)背景與目的的只有20﹪。平行實(shí)驗(yàn)中有基線可比性：僅44.4﹪對組間的基線資料的情況做了統(tǒng)計(jì)分析描述，其中2008年以前的只有一篇，說明近年來在這方面有所改善，但是比例仍然不高，基線資料不可比會使實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生偏倚。

有嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)是防止選擇偏倚的一個(gè)環(huán)節(jié)，本次研究55篇文獻(xiàn)中，只有27篇文獻(xiàn)有受試者合格標(biāo)準(zhǔn)（其中55.6﹪有詳細(xì)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，其余只有簡單的描述了符合某某標(biāo)準(zhǔn)）。由此看來，文獻(xiàn)研究結(jié)果可能存在很大的選擇偏倚。預(yù)先設(shè)置全面、具體、客觀療效指標(biāo)，并在研究的全過程中嚴(yán)格遵守也是好的臨床試驗(yàn)的標(biāo)志之一。療效指標(biāo)的確定最好是國際或國內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[23]。本次檢索到的文獻(xiàn)只有60﹪明確指出預(yù)先設(shè)置了療效指標(biāo)，需進(jìn)一步改進(jìn)。

規(guī)范論文中的圖和表，是一篇合格論文的必然要求。圖包括曲線圖、構(gòu)造圖、示意圖、圖解、框圖、流程圖、記錄圖、布置圖、地圖、照片、圖版等[24]。所有文獻(xiàn)中只有一篇有簡單的流程圖，因此文獻(xiàn)在設(shè)計(jì)過程中要非常注意設(shè)計(jì)的階段。用表格表示的基線資料可以讓讀者一目了然，應(yīng)盡力倡導(dǎo)用簡單明了的方式表示基線資料，此次研究30篇有介紹基線資料，但只有15篇有用表格表示。另外，許多研究忽略了不良反應(yīng)的記錄，而只是看其有效的一面，或者只分析結(jié)果有利的一面，而忽略了其弊的一面，看待事物要從各個(gè)反面去考慮周到，這也是能夠做出高質(zhì)量論文的條件。本文分析的文獻(xiàn)中沒有記載試驗(yàn)注冊、試驗(yàn)方案、資助的內(nèi)容，這也是一大缺陷。在一種研究中，會有因?yàn)楦鞣N原因而拒絕繼續(xù)實(shí)驗(yàn)，或者要求換組的情況，因此在研究過程中應(yīng)該把所有與樣本流失的情況都考慮周到。

隨著醫(yī)學(xué)研究標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，文獻(xiàn)的質(zhì)量水平在不斷的提高。我國醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷的提高自己的科研設(shè)計(jì)能力，使研究更趨合理化，寫出水平更高的論文。

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