李玉蓮，黃滿玲，劉再亮，賀志龍，劉建華

(1.甘肅省武威市涼州醫(yī)院兒童急救中心，涼州 733000;2.甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院兒科，蘭州 730046)

新生兒溶血病系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。該病以ABO血型不合最常見，RH血型不合較少見。ABO溶血除引起黃疸外，其他改變不明顯。溶血時主要以血清未結合膽紅素升高為主。由于新生兒血腦屏障發(fā)育不成熟，一旦出現血清未結合膽紅素過高、持續(xù)時間過長，該膽紅素就容易透過血腦屏障，使基底核等處的神經細胞黃染，從而發(fā)生膽紅素腦病。該病可引起患兒聽力障礙、神經功能損傷，嚴重者可造成中樞神經系統(tǒng)后遺癥，甚至危及生命。本研究以有無應用外周動靜脈同步換血法情況分組，觀察并比較兩組在防治膽紅素腦病中的效果，旨在為縣區(qū)級醫(yī)院新生兒ABO溶血致膽紅素腦病的防治累積經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2012年3月在我院新生兒重癥監(jiān)護病房收住的78例新生兒ABO溶血病患兒為研究對象。其中，男45例，女33例;胎齡32～41周;出生體質量1 800～4 000 g;日齡1～5 d。隨機將78例患兒分為兩組，以采用外周動靜脈同步換學法治療的為觀察組(38例)，未采用該治療的為對照組(40例)。兩組均以黃疸為突出癥狀，無1例有肝脾腫大及心力衰竭，無1例血紅蛋白值小于140 g/L，兩組均有3例雙下肢輕度水腫;且兩組在性別、胎齡、日齡、出生體質量、出生時Apgar評分、母圍生期感染史等差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，表1。

表1 兩組患兒部分一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 新生兒ABO溶血病診斷標準［1］新生兒娩出后黃疸出現過早，且進行性加重;母子血型不合，改良Coombs和抗體釋放試驗中有1項陽性者即可確診。

1.2.2 換血病例入選標準［2］凡符合下列條件之一者即為入選病例:①產前診斷基本明確且新生兒出生時臍帶血血紅蛋白低于120 g/L，伴水腫、肝脾大、心力衰竭者;②血清膽紅素超過342 umol/L(20 mg/dl)，且主要是未結合膽紅素者;③凡有早期核黃疸癥狀者，不論血清膽紅素高低都應考慮換血，因為核黃疸的發(fā)生與否，除與血清膽紅素有關外尚有其他因素參與;④早產兒及前一胎有死胎，全身水腫、嚴重貧血等病史者，次胎往往也嚴重，生后數天也可作為換血的參考。

1.2.3 試驗方法 對照組給予光療、白蛋白、丙種球蛋白等治療，觀察組在上述治療的基礎上給予外周動靜脈同步換血治療。具體換血前準備、方法、原則和注意事項等如下。

1.2.3.1 環(huán)境準備 環(huán)境凈化消毒，清潔、舒適，室溫調節(jié)在26～28℃，相對濕度為55% ～64%，輻射式保暖床做好預熱準備。

1.2.3.2 新生兒準備 換血前禁食3 h或插管抽空胃內容物，防止嘔吐，安裝心電監(jiān)護儀和有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，將新生兒安置在輻射保暖床上。

1.2.3.3 血管的準備 選擇外周1條動脈(常選橈動脈、腋動脈、或股動脈)和1條靜脈穿刺留置留置針，分別接1個三通管。動脈留置針處三通管一頭接稀釋肝素液，另一頭接空注射器以備抽出血液至刻度玻璃瓶內。靜脈留置針處三通管一頭接輸血器，輸血器連懸掛血袋，另一頭接空注射器以備從輸血器中抽出血液。

1.2.3.4 換血方法 換血前先輸白蛋白1 g/kg或血漿10～15 ml/kg以利于換出更多膽紅素。再由動脈留置針處三通管所接的空注射器從患兒動脈抽取血液，每次抽出10～20 ml，時間2～3 min，然后改變三通管的方向，將抽出的血液注入刻度玻璃瓶中(刻度玻璃瓶用輸液器與動脈處三通管連接)。接著由靜脈留置針處三通管所接的空注射器從血袋中抽取準備好的濃縮紅細胞或血漿，每次抽取10～20 ml，改變三通管方向以2～3 min的速度注入患兒靜脈，也可以以動脈處的出血速度快速靜滴。

1.2.3.5 換血原則 量出為入，即每次抽出多少血就輸入多少血，總出量=總入量，每次換血量不能超過總換血量的10%。所需換血時間一般為1～2 h;輸3次濃縮紅細胞，輸1次血漿，換血結束后再輸20～30 ml濃縮紅細胞，以防換血后貧血;換血至一半時輸10%葡萄糖酸鈣1～2 ml/kg，換血結束后再輸1次，以防換血時發(fā)生低鈣血癥。

1.2.3.6 換血中的監(jiān)測 換血前、中、后分別測血糖、血氣、血常規(guī)、肝腎功能、電解質，以保證內環(huán)境的穩(wěn)定。換血時動脈留置針處三通管所接肝素鈉的濃度為2.5 U/ml，速度為2 ml/h，以防管道中血液凝固。

1.2.4 觀察指標 觀察兩組患兒膽紅素下降速度、幅度、發(fā)生膽紅素腦病等轉歸情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組資料以均數±標準差()表示，兩組間均數比較采用完全隨機化設計資料的t檢驗和χ2，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后血清膽紅素參數比較 觀察組血清膽紅素下降速度及幅度均高于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組患兒治療前后血清總膽紅素參數比較

2.2 兩組患兒疾病轉歸情況比較 對照組死亡2例，放棄治療3例;觀察組死亡1例，放棄治療1例;膽紅素腦病發(fā)生情況，對照組6例(15.00%)，觀察組僅2例(5.26%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

新生兒膽紅素腦病是因血漿膽紅素透過血腦屏障沉積在基底節(jié)、海馬等特殊神經核團而引起的急性中毒性腦病。該病的診斷與分期參考《實用新生兒學》［3］。

膽紅素腦病是臨床上導致新生兒殘疾的重要原因之一。其病死率高達50% ～75%，經搶救后存活患兒中約75%～90%遺留嚴重的神經系統(tǒng)后遺癥［4］。溶血與感染是新生兒膽紅素腦病的主要原因，總膽紅素濃度過高和干預延遲是引起膽紅素腦病的高危因素［5］。本研究結果顯示，觀察組應用外周動靜脈同步換血后可使患兒血清膽紅素下降速度快、幅度大，短期內迅速降低血清膽紅素水平，有效地防治了新生兒ABO溶血致膽紅素腦病的發(fā)生和(或)減輕膽紅素腦病的癥狀，并顯著提高了溶血病患兒的治愈好轉率，明顯改善預后。我省縣級醫(yī)院面臨的患兒大多數來自農村，家長對疾病的認識程度低、對黃疸的重視不高、就診較晚，故大多數患兒就診時病情比較重。因此，如何有效、迅速防治新生兒ABO溶血致膽紅素腦病的發(fā)生極其重要。

雖然新生兒換血療法已在兒童醫(yī)院或有條件的三級醫(yī)院開展，但由于該療法技術要求和條件較高，難以在縣區(qū)級醫(yī)院開展，故嚴重影響新生兒溶血病患兒的搶救成功率和治愈好轉率。我院率先在武威地區(qū)成立NICU，配備了新生兒所需要的基本設備(呼吸機、血氣儀、暖臺、暖箱、藍光治療儀、多功能監(jiān)護儀等)，醫(yī)護人員也通過進修學習，提高自身專業(yè)知識水平，確保該項技術能順利開展。

綜上所述，采用外周動靜脈同步換血可及時換出致敏的紅細胞、迅速降低血清膽紅素水平，不但挽救了患兒的生命，而且避免或防治了膽紅素腦病的發(fā)生，值得臨床借鑒和推廣;同時又對降低整個地區(qū)新生兒死亡率和致殘率意義重大。因此，十分必要在縣區(qū)級醫(yī)院推廣此項技術。

［1］薛辛東，主編.兒科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:139-141.

［2］金漢珍，黃德珉，官希吉，主編.實用新生兒學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:308-313.

［3］金漢珍，黃德珉，官希吉，主編.實用新生兒學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:302-303.

［4］吳曉翠，陳 新，主編.新生兒黃疸［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:156-157.

［5］徐瑞峰，吳珠明，高紅霞，等.新生兒膽紅素腦病33例臨床分析［J］.中國新生兒科雜志，2011，26(6):392-395.