劉曉芹，田連霞

(山東省桓臺縣婦幼保健院，桓臺 256400)

反復流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是婦女妊娠期常見的一種并發(fā)癥。約占已婚育齡婦女的10%［1］。其病因有遺傳、內(nèi)分泌紊亂、生殖道畸形或感染、自身免疫和環(huán)境因素等，還有40% ～80%［2］的原因不明。近年來，隨著生殖免疫學的研究深入，認為多數(shù)原因不明的反復自然流產(chǎn)與免疫因素有關［3］。本文通過觀察封閉抗體與早期反復自然流產(chǎn)的關系，探討淋巴細胞主動免疫治療BA缺乏對妊娠結(jié)局的意義，以達到減少流產(chǎn)率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2011年12月來我院生殖中心就診的126例反復自然流產(chǎn)患者作為研究組，年齡24～40歲。其選擇標準為:①連續(xù)2次及以上孕3個月內(nèi)自然流產(chǎn)史;②經(jīng)婦科檢查排除生殖器畸形及其他病變;③雙方染色體核型分析正常;④月經(jīng)第2～4天空腹測內(nèi)分泌正常;⑤TORCH感染(包括風疹病毒、巨細胞病毒、弓形體和單純皰疹病毒)陰性;⑥自身免疫方面的檢查:不孕抗體七項(抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗心磷脂抗體、抗卵巢抗體、抗透明帶抗體、抗絨毛膜促性腺激素抗體、抗滋養(yǎng)細胞層抗體)、抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA抗體均陰性;⑦無吸煙、酗酒不良習慣，非近親婚配;⑧男方精液常規(guī)分析正常。對照組，選擇與研究組同期診斷為早孕要求行人工流產(chǎn)者或藥物流產(chǎn)者126例，本次妊娠前均有正常妊娠或分娩史;而無自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史;本次妊娠期間無先兆流產(chǎn)的癥狀和體征;B型超聲提示宮內(nèi)胚胎發(fā)育正常，且已見胎心搏動。

1.2 研究方法 兩組患者均隨機抽取空腹靜脈血檢測體內(nèi)封閉抗體，比較兩組患者體內(nèi)封閉抗體陽性率。研究組封閉抗體陽性者13例，陰性者113例，將研究組封閉抗體陰性者113例隨機分為兩組，治療組61例，孕前行淋巴細胞主動免疫治療，4次后復查封閉抗體，觀察其陽性率，轉(zhuǎn)為陽性者，指導試孕，仍為陰性則加強2次后復查BA，陰性者也不再做免疫治療，均指導受孕，免疫治療后3個月不懷孕則加強1次，直至受孕為止。在孕40余天排除宮外孕后、孕2個月確定見胎心搏動后、孕2.5～3個月時再各做1次免疫治療，并常規(guī)黃體支持，保胎治療。對照組52例，不行免疫治療，直接指導受孕，孕后常規(guī)黃體支持，保胎治療。觀察兩組患者妊娠情況及自然流產(chǎn)情況。治療組年齡25～40歲，平均(30.4±6.7)歲，流產(chǎn)次數(shù):2次流產(chǎn)31例，3次流產(chǎn)25例，4次流產(chǎn)5例。對照組年齡24～38歲，平均(29.8±6.1)歲，流產(chǎn)次數(shù):2次流產(chǎn) 18例，3次流產(chǎn)11例，4次流產(chǎn)2例。兩組在患者的年齡、流產(chǎn)的次數(shù)上無顯著性差異，具有可比性。

1.3 淋巴細胞主動免疫治療方法 抽取配偶或其他健康男性第三者外周全血20 ml，加肝素抗凝，在百級超凈工作臺(蘇州安泰空氣技術(shù)有限公司生產(chǎn)，型號:SW-CJ-1FD)下經(jīng)淋巴細胞分離液(天津市灝洋生物制品科技有限責任有限公司生產(chǎn))分離出淋巴細胞，生理鹽水洗滌，并調(diào)整至細胞數(shù)為20×106～40 ×106/ml，共約 0.6 ～0.8 ml。于患者一側(cè)前臂近腋窩處內(nèi)側(cè)分6～8點行皮內(nèi)注射，皮丘直徑在0.5 cm左右，左右臂交替。孕前2～3周一次，其余治療時間如上所述。治療前夫婦雙方查乙肝五項、丙肝抗體、梅毒、艾滋病，若丈夫有一項為陽性，可采用其他健康男性的血或健康孕婦的血，避開月經(jīng)期或感冒。

1.4 護理干預局部護理 告知患者注射部位24 h不能遇水，若出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛、癢等反應均屬正常免疫反應，無需特殊處理，4～7 d后會逐漸減輕或消失，若發(fā)生體溫升高達38℃以上等全身性反應時要及時就診，切記不要抓撓，防止皮膚破損后出現(xiàn)感染。本文所有患者治療后僅部分患者出現(xiàn)注射部位輕度瘙癢，1例出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，3 d后逐漸緩解，無腫、熱、痛癥狀。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組患者封閉抗體檢測比較 經(jīng)檢測，研究組患者靜脈血封閉抗體陽性者13例，陰性者113例。對照組陽性107例，陰性者19例。兩組比較研究組患者封閉抗體陽性率明顯低于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.005。詳見表1。

表1 研究組與對照組患者封閉抗體檢測比較

2.2 治療組經(jīng)淋巴細胞主動免疫治療后轉(zhuǎn)陽率治療組61例，接受4次治療轉(zhuǎn)陽45例，6次治療轉(zhuǎn)陽8例，總轉(zhuǎn)陽率86.89%，效果顯著，具有明顯的臨床意義。

2.3 兩組患者妊娠率及自然流產(chǎn)率比較 定期隨訪治療組61例，妊娠51例，妊娠率83.61%，其中封閉抗體陽性者45例，隨訪至孕4個月以上，其中36例已足月分娩，4例已孕4個月以上，自然流產(chǎn)5例，自然流產(chǎn)率11.11%，封閉抗體陰性者6例，已足月分娩3例，已孕4個月以上2例，自然流產(chǎn)1例，封閉抗體陰性者自然流產(chǎn)率16.67%，治療組總自然流產(chǎn)率11.76%;對照組52例，妊娠42例，足月分娩孕7例，孕4個月以上3例，自然流產(chǎn)32例，妊娠率80.76%，自然流產(chǎn)率76.19%。兩組患者妊娠率無明顯差異，自然流產(chǎn)率治療組明顯低于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.005)，經(jīng)免疫治療后封閉抗體仍為陰性者其自然流產(chǎn)率與對照組比較也明顯降低，其差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者妊娠率及自然流產(chǎn)率比較

3 討論

隨著生殖免疫學研究的發(fā)展，人們對妊娠早期復發(fā)性流產(chǎn)越來越關注。其中，復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率約3%，其中50% ～60%［4］與免疫因素有關。現(xiàn)代生殖免疫學研究證明:妊娠是成功的半同種移植過程，在母體免疫功能正常時，既保護母體不受外來微生物的侵犯，又對宮內(nèi)胚胎移植物不發(fā)生免疫排斥反應，使妊娠得以繼續(xù)。免疫因素引起的RSA大體可分為自身免疫型和同種免疫型兩種。自身免疫型RSA可在患者體內(nèi)檢測出自身抗體，如抗磷脂抗體、抗核抗體、抗甲狀腺抗體等。同種免疫型則主要與HIA(人類白細胞抗原)相容性等有關，患者與正常生育婦女的免疫狀態(tài)不同，表現(xiàn)在體液免疫的異常及血清中缺乏封閉抗體等方面［5］。本文主要研究封閉抗體對反復自然流產(chǎn)的影響。在妊娠早期即可檢出封閉抗體，孕中期達高峰。封閉抗體具有以下特征［6］:①在妊娠初期的血清中檢出，并隨妊娠時間的增加而增強，分娩數(shù)周后消失;②在血清中的IgG體現(xiàn)它的活性;③在胎盤組織中的IgG活性與血清IgG封閉抗體是相同的;④丈夫的B淋巴細胞可滅活封閉抗體的活性。反復自然流產(chǎn)者由于缺乏封閉抗體，致使母體對胚胎保護作用低于對胚胎的免疫損傷作用，使得胚胎受到免疫攻擊，最終導致流產(chǎn)。

應用配偶淋巴細胞對封閉抗體缺乏的RSA患者進行免疫治療，目的是淋巴細胞免疫誘導刺激母體產(chǎn)生同種免疫反應，產(chǎn)生具有免疫保護作用的封閉抗體，從而增加患者體內(nèi)封閉抗體水平，而防止胚胎或胎兒父系抗原被母系免疫系統(tǒng)識別和殺傷，產(chǎn)生免疫保護［7］，使再次妊娠得以成功。本文對61例RSA患者應用配偶或其他健康男性淋巴細胞進行免疫治療后，顯著提高了其封閉抗體水平，妊娠51例，獲得妊娠成功的患者45例，自然流產(chǎn)6例，妊娠率83.61%，自然流產(chǎn)率11.76%，且其中6例經(jīng)免疫治療后封閉抗體仍陰性者，僅1例再次自然流產(chǎn)，其自然流產(chǎn)率為16.67%，采用保守治療的對照組其妊娠率為80.76%，自然流產(chǎn)率為76.19%，兩組比較，雖然妊娠率無明顯差異，但其治療組自然流產(chǎn)率明顯降低，且經(jīng)免疫治療后，雖然封閉抗體仍為陰性，但其自然流產(chǎn)率也明顯降低。本研究顯示，淋巴細胞主動免疫治療對治療封閉抗體缺乏效果顯著，封閉抗體轉(zhuǎn)陽率較高，且治療后無論封閉抗體有無轉(zhuǎn)為陽性，均可明顯降低自然流產(chǎn)率。

正常生育婦女體內(nèi)存在一定水平的封閉抗體。在正常妊娠中，人類白細胞抗原(HLA)相互排斥，這樣胚胎所帶的父源性HLA抗原(在于滋養(yǎng)細胞表面)能刺激母體免疫系統(tǒng)，并產(chǎn)生一類稱為封閉因子或封閉抗體的IgG型抗體;此因子既可與母體淋巴細胞表面抗原結(jié)合，又可與滋養(yǎng)細胞本身結(jié)合，從而阻斷母兒之間的免疫識別和免疫反應［2］。應用配偶淋巴細胞免疫治療，可以改善患者的體液免疫功能，增加封閉抗體，而且方法技術(shù)簡單易行，交叉感染的危險性較低，費用低廉，成功率比較高。應用淋巴細胞免疫治療反復自然流產(chǎn)不失為一種安全有效的治療方法。

［1］肖芬球，朱麗華，王安妮.主動免疫聯(lián)合傳統(tǒng)安胎治療復發(fā)性流產(chǎn)的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，7(25):3l-32.

［2］鄭 妍，何庭宇，何茜冬，等.人類白細胞抗原基因多肽性與不明原因反復流產(chǎn)免疫治療妊娠結(jié)局的初步探討［J］.生殖與避孕，2010，30(3):174-176.

［3］金 燕，劉小蘭.復發(fā)性流產(chǎn)患者血清三種抗體檢測及應用分析［J］.實用預防醫(yī)學，2010，17(2):355-357.

［4］曹文麗，葉玲玲，姜 雯，等.復發(fā)性流產(chǎn)的免疫因素及抗免疫治療效果的評價Ⅲ.中國婦幼保健，2010，25(8):lll8-1119.

［5］周 毅，周 敏.反復性自發(fā)流產(chǎn)與淋巴細胞主動免疫治療進展［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(2):84-85.

［6］劉繼龍.淋巴細胞免疫治療反復流產(chǎn)的療效分析［J］.當代醫(yī)學，2011，17(11):104-105.

［7］植自勤，黃惠萍，黃小靜.大劑量免疫球蛋白在封閉抗體陰性反復自然流產(chǎn)孕婦中的應用［J］.廣州醫(yī)藥，2010，41(3):33-34.