黃子冬，陳蒼海，盧賢偉

（百色市人民醫(yī)院，廣西 百色 533000）

椎－基底動脈系統(tǒng)即后循環(huán)系統(tǒng)，是由椎動脈、基底動脈、大腦后動脈和其它各級分支組成，主要的分支供應腦干、小腦、枕葉、顳葉后部、丘腦和上段脊髓等。缺血性腦血管病中有20%是由后循環(huán)缺血引起的[1]。椎動脈型頸椎病是一種中老年人常見病，其主要表現(xiàn)在椎基底動脈供血不足。隨著時代發(fā)展，CT、DSA及MRI的臨床應用，極大地豐富了此種病癥的診斷手段。近年來，隨著神經(jīng)影像學技術(shù)的發(fā)展及深入研究后循環(huán)缺血，使得后循環(huán)缺血診斷及合理治療等有了很大的進步。過去由于診斷方法和臨床資料的缺乏，對患者的恢復情況無法實時監(jiān)控，也不能得到合理而及時的治療。筆者采用最新VCT成像技術(shù)，對椎動脈進行三維重建，顯示中醫(yī)藥整復效果對椎動脈及其毗鄰結(jié)構(gòu)的恢復療效，討論其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組均為門診治療的50例患者，其中男26例，女24例，年齡最大58歲，最小23歲，診療天數(shù)基本一致。將50例患者隨機分為對照組和治療組。對照組25例，其中男12例，女13例；治療組25例，其中男14例，女11例。治療組用中藥外敷手法整復后，用VCT進行掃描頸椎橫突孔并同時測量每個節(jié)段雙側(cè)突孔直徑；對照組只給予常規(guī)治療，不給予其余任何外敷手法治療，治療后用常規(guī)螺旋CT進行基本掃描。

1.2 治療方法

1.2.1 整脊尋隙復位法

該方法分三步：第一步為舒筋理肌法，患者采取坐位，治療首先使用基礎手法，揉捏患者頸部肌肉及韌帶，對肩部肌肉進行提拉，重點在于要按揉風池穴，此處需要用拇指和中指指腹，且用掌根輕揉枕部，手法的最佳刺激量應以患者能忍耐的酸脹度為限。第二步為調(diào)脊法，現(xiàn)以C2棘突偏右為例，患者采取坐位，挺直腰部及頸項，肩部放松，頸部屈為35°左右（向右側(cè)屈30°），醫(yī)者站位于患者背后，需用右手拇指固定偏歪棘突，而左手放置于患者前額部，向右下方瞬間旋轉(zhuǎn)，此時常聽到咯咯聲，觸診偏歪棘突糾正，逐漸壓痛減輕或消失。最后一步是善后穩(wěn)定手法，對于頭暈癥狀較重者，首先應做頭部按摩，在結(jié)束之后，應在其頸肩部采取刮痧手法、拔罐約7～10min。

1.2.2 中藥外敷

取當歸25g，桂枝20g，川芎20g，伸筋草30g，透骨草30g，荊芥20g，防風20g，葛根20g，丹參20g，紅花15g。將上藥加工成粗藥面，調(diào)醋加熱，裝入布袋，平放于床上，頸項部枕于藥袋上，連續(xù)使用20d，換藥面[2]。

1.3 64排128層螺旋CT掃描

治療前對所有患者均進行64排128層CT進行掃描。治療后對治療組進行64排128層CT掃描，并做好隨時監(jiān)測。掃描的主要內(nèi)容是椎動脈及椎動脈橫突孔、椎動脈的迂曲、狹窄及狹窄程度。通過比對VCT及SCTA掃描結(jié)果敏感度，了解64排128層CT與常規(guī)螺旋CT對椎基底動脈狹窄程度檢測的敏感度。

2 掃描結(jié)果

經(jīng)64排128層螺旋CT掃描中藥外敷手法整復后椎基底動脈系統(tǒng)后，通過三維CT曲線重建，椎動脈及椎動脈橫突孔、椎動脈的迂曲、狹窄及狹窄程度等均可顯示。結(jié)果顯示，治療組已有5例患者掃描檢查后發(fā)現(xiàn)椎－基底動脈供血得到明顯改善，并且其橫突孔直徑在4～5mm，癥狀明顯減輕，原有病癥體征已消失大部分，6例患者橫突孔直徑在3～4mm，癥狀稍有減輕，其余患者橫突孔直徑均在5mm以上，掃描檢查發(fā)現(xiàn)其椎－基底動脈供血轉(zhuǎn)為良好，身體狀況已恢復正常。對照組原有10例重度患者，經(jīng)常規(guī)治療后發(fā)現(xiàn)癥狀體征仍無明顯改善，中度患者10例，癥狀有所減輕，橫突孔直徑回復至3～4mm，原有輕度患者5例，較之前癥狀體征稍有恢復，橫突孔直徑回復至4～5mm。掃描診斷結(jié)果見表1。

表1 掃描診斷結(jié)果 （n）

經(jīng)掃描計算后發(fā)現(xiàn)，椎基底動脈狹窄的CTA及VCT的敏感度及特異度分別為79.5%、87.6%。

3 討論

隨著時代發(fā)展，現(xiàn)代人的工作壓力日益增大，相應的椎動脈型頸椎病也成為常見病與多發(fā)病。椎動脈型頸椎病的病程較長，且容易反復發(fā)作。研究證明，引起椎動脈型頸椎病的發(fā)病原因是多方面的，多數(shù)學者認為頸椎退變、骨質(zhì)增生、頸椎不穩(wěn)、異常活動、椎間盤突出、椎動脈壁交感神經(jīng)受刺激等因素均可引起該病癥的發(fā)作，隨之引起椎動脈的迂曲、狹窄和痙攣，使椎基底動脈供血不足。椎動脈頸椎病的病癥會引起頸性眩暈，據(jù)研究證明，這是由于在多因素作用于頸椎下，其內(nèi)源性穩(wěn)定及外源性穩(wěn)定發(fā)生失衡，進而使椎體力學平衡及肌肉力學平衡被破壞，最終導致椎－基底動脈供血不足，從而引起痙攣，導致頸性眩暈。舒筋理肌法是屬于整脊尋隙復位法的一種重要手段，它能幫助改善局部血液循環(huán)，讓局部肌肉痙攣得到緩解，并能改善組織營養(yǎng)。調(diào)脊法是使頸椎前屈和旋轉(zhuǎn)的同時，能讓椎間孔受到牽張，再加上交點上落有調(diào)頸的力量，因此能幫助病變頸椎的椎間孔張開，使椎－基底動脈的供血得到改善，最終有效地調(diào)整了頸椎與椎動脈之間的生理平衡。需要注意的是，這種方法基于調(diào)節(jié)脊柱的內(nèi)外平衡原理，使錯位的關節(jié)重新復位，脊柱力學平衡得到重建[3]。椎動脈型頸椎病在古代醫(yī)學屬于“眩暈癥”的范疇內(nèi)?！恫C十九條》上曾注明：“諸風掉眩，皆屬于肝”。上虛則眩，即是朱丹溪所講的“無痰不作眩，無虛不作眩”之說。也就是說明此種病癥以虛為本，病因病機即為外傷勞損，體虛或是年老者體弱，乘虛而入的風寒濕邪使得痹阻經(jīng)絡，氣血運行失暢，瘀血內(nèi)生，最終不能上行榮養(yǎng)清靈之府而致，故治療應擬疏風通絡，活血化瘀之方。該方中當歸、川芎、丹參、紅花有活血化瘀，養(yǎng)血通絡的功能；荊芥、防風、透骨草、伸筋草可以疏風活絡；而桂枝、葛根溫通經(jīng)脈。由藥理研究證明可知，當歸所含有的多種成份對機體免疫功能有極佳的促進作用，有實驗表明，當歸注射液對腦缺血癥狀有明顯改善的作用[4]。采用該方的大劑量外敷可以改善頸部血流，使椎體小關節(jié)血管、神經(jīng)處于穩(wěn)定狀態(tài)；桂枝具有改善微循環(huán)、抗血小板聚集作用[5]。全方配伍，將其熱敷于頸部，同時與整脊尋隙復位療法相配合，可以使血管的彈性得到改善，椎－基底動脈的痙攣、狹窄能得到解除，椎動脈的正常血流供應也可以有效恢復，腦組織血氧供應得到大力改善，最終神經(jīng)功能得到良好恢復。

歷年來椎動脈型頸椎病的影像診斷是臨床不斷爭論的課題，以往的檢查手段如平片等，大多是通過觀察本病發(fā)病機理中所涉及的機械性因素，進而間接判斷其椎動脈的受壓情況。椎動脈造影被臨床推薦，作為診斷該病金標準，但是又因其創(chuàng)傷性及并發(fā)癥多，檢查費用較高等問題常常難以被患者所接受，使其診斷價值受到很大限制?，F(xiàn)今具有全新的CT掃描系統(tǒng)的64排螺旋CT，標志著多層螺旋CT已經(jīng)向容積CT世界邁進，CT成像技術(shù)就此進入了新紀元，圖像質(zhì)量與覆蓋范圍的完全統(tǒng)一得到了實現(xiàn)。目前世界上最為先進的螺旋CT即為美國通用（GE）電器公司生產(chǎn)128層容積CT，它又被稱為VCT。與傳統(tǒng)CT相較，該CT掃描速度快，掃描后呈現(xiàn)的圖像高度清晰，計算機能對其進行功能強大的后處理。此種CT輻射低，在臨床領域被廣泛應用。在全身各部無創(chuàng)成像方面，64排128層CT使CT應用技術(shù)進入了多排多層CT應用的新紀元。它的應用尤其在心臟、神經(jīng)、腫瘤以及外周疾病這四大領域達到了全新的境界，被稱為發(fā)現(xiàn)疾病的“火眼金睛”。64排128層容積CT優(yōu)勢具體如下：

（1）具有64排等距探側(cè)器，每360度掃描能夠產(chǎn)生128幅薄層圖象，而與此同時相對X線輻射劑量不增加。

（2）擁有0.625mm掃描厚度，空間分辮率明顯提高了，大范圍的高分辮率各向同性成像得到真正實現(xiàn)，同時獲取了大量的、前所未有組織細節(jié)顯示；1s完成全肺高分辮掃描，無檢查禁忌。5s內(nèi)即可完成全身掃描，為挽救生命提供了寶貴時間，是急診檢查首選。

（3）具有強大的后處理功能，可根據(jù)臨床需要組合不同厚度圖像。可以多方向、多角度展示病變特點；結(jié)腸內(nèi)窺鏡功能可以與結(jié)腸鏡媲美。

（4）無創(chuàng)性高分辮率和大范圍的血管造影，尤其是顯示冠狀動脈、頭頸部動脈及四肢血管，可以大部分取代傳統(tǒng)有創(chuàng)的血管造影。

（5）CT灌注模式，覆蓋范圍達80mm，可觀察器官整體血流分布，利于腦中風早期診斷、腫瘤良惡性鑒別診斷。

近年來螺旋CT成像（SCTA）發(fā)展越來越快，普及度越來越高，SCTA曾是椎底動脈系統(tǒng)造影的最普遍檢測器械，和其他成像手段相比，SCTA創(chuàng)傷性小，并可對病變處多方位檢查比對，并較之MRI，它對骨性結(jié)構(gòu)的造影明顯占優(yōu)，三維造影技術(shù)能立體并全面展示椎動脈及其周圍骨性結(jié)構(gòu)和軟組織，給醫(yī)者的診療帶來了極大的方便。

椎基底動脈橫突孔狹窄程度及椎基底動脈易發(fā)病癥的診斷手段有MRI、CTA等，本文成像技術(shù)就椎基底動脈狹窄敏感度進行比較，基底動脈狹窄的CTA及VCT的敏感度及特異度是79.5%、87.6%。結(jié)果證明，64層VCT能夠清晰再現(xiàn)患者病患處的真實情況，在椎基底動脈狹窄程度成像上比常規(guī)螺旋CT更敏感，因此其無創(chuàng)技術(shù)在某些程度上可以替代原有螺旋CT的有創(chuàng)檢查。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和進步，在螺旋CT（SCTA）的基礎之上，64層128排CT的出現(xiàn)使醫(yī)療診斷上升到了新的臺階。較之以前成像器械，VCT屬于微創(chuàng)技術(shù)，能夠高清晰高質(zhì)量高效率地顯示椎底動脈系統(tǒng)的影響，能夠及早發(fā)現(xiàn)病變，可以提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者家庭的負擔。64排128層CT為椎底動脈疾病患者帶來了新的福音。VCT是醫(yī)療診斷的又一重要進步，本文就基底動脈的狹窄進行比較，不僅確證了中藥外敷對患者的療效，更確證了VCT的先進技術(shù)，及肯定了其對椎底動脈及毗鄰系統(tǒng)的敏感成像技術(shù)。總之，我們把64排128層CT技術(shù)應用于顯示用中藥外敷手法整復后椎基底動脈系統(tǒng)變化，即以顯示椎動脈，并通過三維重建，幫助醫(yī)者了解患者椎動脈及其毗鄰結(jié)構(gòu)的治療情況，這對椎動脈型頸椎病的診斷和治療有重要的價值。但是基于我們對此技術(shù)初步應用于臨床診斷，尚未見國內(nèi)類似文獻專題報道，而64排CT此種對患者痊愈情況的判別方式，我們對其精確性和可靠性需要進一步研究。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].重慶：重慶大學出版社，2009：485，586.

[2]薛戰(zhàn)禮，陳 鵬 ，初繼發(fā)，等.中醫(yī)手法整脊配合中藥外敷治療頸性眩暈150例臨床觀察[J].中華中西醫(yī)雜志，2004，5（15）：55-56.

[3]王雷，王遵來.中西醫(yī)結(jié)合治療頸椎病300例[J].中醫(yī)藥研究，2008，22（4）：85-86.

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[5]呂超.桂枝溫經(jīng)通脈作用的實驗研究[J].上海中藥雜志，1993（12）：34.