顧忠民 吳榮華

1.福州市第二醫(yī)院ICU，福建福州 350007；2.福州市第二醫(yī)院檢驗科，福建福州 350007

PCT在ICU多重耐藥菌MDR的定植與感染鑒別中的應用

顧忠民1吳榮華2

1.福州市第二醫(yī)院ICU，福建福州 350007；2.福州市第二醫(yī)院檢驗科，福建福州 350007

目的探討PCT在重癥加強治療病房多重耐藥菌的定植與感染鑒別中的優(yōu)勢。方法選取64例在ICU痰培養(yǎng)為多重耐藥菌的患者，采用支氣管鏡保護性毛刷，C反應蛋白和降鈣素原進行定植與感染的鑒別；以支氣管鏡保護性毛刷鑒別的結果為準確指標，對痰培養(yǎng)、C反應蛋白和降鈣素原對多重耐藥菌的定植與感染鑒別的準確度上做一比較。結果支氣管鏡保護性毛刷鑒定出MDR患者定植23例，感染41例；以支氣管鏡保護性毛刷（取的標本培養(yǎng)出多重耐藥菌）結果作為準確指標計算出痰培養(yǎng)鑒定準確41例，準確率64.06%，C反應蛋白鑒定準確38例，準確率為59.38%，降鈣素原鑒定準確52例，準確率為81.25%。結論降鈣素原在ICU多重耐藥菌MDR的定植與感染鑒別中準確、方便、操作性強。

降鈣素原；C反應蛋白；多重耐藥菌；鑒別

多重耐藥菌（multiple resistant bacteria，MDR）主要是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見的MDR包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結核分支桿菌等。在大多數情況下，這類條件致病菌在合適的部位定植而不引起感染，當機體因各種因素造成的抵抗力下降、菌群失調或天然屏障結構破壞時可引起感染發(fā)生。

由于定植菌的致病性是相對的，臨床上無法通過患者的臨床表現經驗診斷至屬或種，實驗室亦無法單純依賴培養(yǎng)鑒定技術確定其是感染病原菌還是定植菌[1]。因此，判斷肺部感染的病原學是定植還是感染成為目前醫(yī)院感染治療中的難點問題之一。本研究將支氣管鏡保護性毛刷作為鑒別多重耐藥菌為定植或感染結果為準確指標，對痰培養(yǎng)、C反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）對多重耐藥菌的定植與感染鑒別的準確度上做一比較，探討PCT在重癥加強治療病房（ICU）多重耐藥菌的定植與感染鑒別中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據2011年衛(wèi)生部頒布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》為依據，選取2010年7月～2011年10月入住福建省福州市第二醫(yī)院重癥加強治療病房（ICU）痰培養(yǎng)為多重耐藥菌MDR患者若干，記錄患者性別、年齡、基礎疾病。并按以下排除標準確定最終入選患者：拒絕在知情同意書上簽字、不合作或不能完成者；獲得性免疫缺陷病毒（HIV）感染者；妊娠或哺乳期。經篩選后入選患者64例，男43例，女21例，年齡23～86歲，平均（60. 8±14.8）歲。

1.2 鑒別方法

1.2.1 支氣管鏡保護性毛刷實驗測定 利用2%利多卡因噴霧對患者鼻腔、咽喉部做局部麻醉，經鼻、口腔插入FOB至支氣管腔內，于直視下在炎癥和膿性分泌物最多的部位采樣，同時作心電監(jiān)護監(jiān)測心電圖和血氧飽和度。氣管插管及切開者直接經人工氣道處進境獲取標本。保護性毛刷經FOB引入PSB至病灶引流支氣管遇到阻力，后退2 cm，隨后毛刷伸出內套管約3 cm在病灶部位反復刷取3次后毛刷退回內套管內，退出PSB將毛刷伸出內套管，分泌物入無菌瓶中，并立即送檢。

1.2.2 痰培養(yǎng) 清潔口腔后，患者自行咳痰或在嚴格無菌操作下，人工吸痰，立即送檢。依照2008年美國臨床實驗室標準委員會（CLSI）標準判定結果。

1.2.3 C反應蛋白（CRP）的測定 抽取患者血清，采用免疫透射比濁法，儀器為奧林巴斯5400型全自動生化分析儀及其配套試劑，以CRP≥10 mg/L 為陽性。

1.2.4 降鈣素原（PCT）的測定 取靜脈血3 mL，30 min內離心，留取血清，采用化學發(fā)光免疫夾心法全定量檢測血清PCT水平，儀器為MAGLUMI 2000 plus全自動化學發(fā)光免疫分析儀。PCT≥0.5 ng/m L 為陽性。

2 結果

2.1 痰培養(yǎng)陽性患者的判定結果

痰培養(yǎng)陽性的患者中，C反應蛋白判定多重耐藥菌為感染（陽性）遠高于支氣管保護性毛刷和降鈣素原。見表1。

表1 痰培養(yǎng)陽性患者的判定結果

2.2 判定MDR定植與感染的準確率

以支氣管鏡保護性毛刷作為鑒別多重耐藥菌為定植或感染結果為準確指標（金標準），痰培養(yǎng)確定多重耐藥菌定植與感染的準確率為64.06%，C反應蛋白測定為59.38%，降鈣素原為81.25%。降鈣素原對多重耐藥菌的定植和感染的判斷方法較痰培養(yǎng)和C反應蛋白判斷更為準確。見表2。

3 討論

重癥加強治療病房是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，其中又以肺部感染最為常見，導致患者死亡率增加及治療成本上升。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，器官移植、有創(chuàng)檢查及治療手段的不斷推廣，以及廣譜抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑在臨床治療中的廣泛應用，下呼吸道感染病原菌的種類不斷發(fā)生變遷，由多重耐藥菌引起的感染不斷增多，成為下呼吸道感染的主要病原菌之一[2-3]。

表2 痰培養(yǎng)、CRP和PCT對多重耐藥菌的定植與感染判定結果

以往臨床區(qū)分病原體定植還是感染大多依賴于經驗判斷，但準確性較低。如果將定植誤診為感染，則會導致過度使用廣譜抗菌藥物，延長住院時間，增加院內耐藥菌株。如果將感染誤診為定植，會導致錯誤實施有創(chuàng)操作增加感染擴散概率以及抗菌藥物使用不恰當，療程不充分，甚至病情加重。傳統(tǒng)的支氣管鏡保護性毛刷，痰培養(yǎng)等方法操作繁瑣，檢測時間長；而采用C反應蛋白和降鈣素原能彌補這一缺陷。

C反應蛋白是肝臟細胞在IL-6 的作用下分泌產生的一種非特異性急性時相蛋白， 在應激情況下血清CRP水平增高，在任何組織損傷和感染的急性期均可升高。因此決定了CRP具有較差的特異性。正常人血清中CRP含量甚微，一般＜10 mg/L。當機體遭受感染時，CRP會反應性增高，但炎癥過程發(fā)生12 h后，CRP才得以檢出，因此，血清CRP對細菌感染診斷不能在疾病發(fā)生后快速準確發(fā)揮診斷作用，從而限制了CRP對診斷細菌感染特別是重癥細菌感染的價值。

降鈣素原是由116個氨基酸組成的分子量約為13 KD的蛋白質，為降鈣素（calcitonin）的前體，當嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高[4-5]。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高，局部有限的細菌感染、輕微的感染和慢性炎癥亦不會導致其顯著升高。PCT可作為診斷和監(jiān)測細菌炎性疾病感染的一個指標，來鑒別診斷細菌性和非細菌性感染和炎癥。在非細菌性疾病中，相對于臨床的嚴重程度，PCT濃度是低的。在疾病的進一步發(fā)展中PCT濃度的升高可能是細菌重復感染或膿毒癥。因此，降鈣素原定量檢測在鑒別細菌和病毒感染中具有重要的診斷價值，可在感染性疾病中的診斷提供實驗依據。

本實驗通過比較痰培養(yǎng)、C反應蛋白和降鈣素原3種方法對多重耐藥菌MDR的定植和感染的判斷顯示，降鈣素原能較準確的判定多重耐藥菌MDR的是定植還是感染，可為臨床上通過測定降鈣素原水平判定多重耐藥菌MDR是定植或感染提供依據。

[1]朱迎鋼，瞿介明.醫(yī)院感染治療中的一個難以決策的問題：定植還是感染？[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011，10（5）：421.

[2]唐平.多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防及控制[J].廣西醫(yī)學，2010，32（10）：1275-1277.

[3]付艷霞，劉玉坤，馮月梅，等.腦卒中患者多重耐藥菌感染調查與干預措施[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（33）：99-100.

[4]魏欣.降鈣素原-細菌感染全身反應的新指標[J].國外醫(yī)學：麻醉學與復蘇分冊，2002，23（2）：82-83.

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2095-0616（2012）11-90-02

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