韋敏祥，鄒天明，陳廣祥，王東來，黃士中

胸腰段骨折是臨床常見的脊柱損傷，治療方法較多，隨著后路椎弓根技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后早期椎體復(fù)位比較滿意，通過遠(yuǎn)期隨訪，有許多內(nèi)固定失敗的病例，如椎體高度的再丟失，內(nèi)固定松動、斷裂，及無神經(jīng)損傷的患者出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。本文總結(jié)了2006年7月～2009年1月，22例不伴神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者的治療情況，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組為2006年7月～2009年1月間經(jīng)同一治療組手術(shù)治療的無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者，共22例。其中男15例，女7例;年齡為19～60歲，平均36.8歲;高處墜落傷10例，交通事故致傷10例，重物砸傷2例。其中T11骨折1例，T12骨折8例，L1骨折7例，L2骨折3例，L3骨折2例，L4骨折1例。按照AO 分類［1］A 型骨折17例，B 型骨折5例。術(shù)前椎體前緣高度喪失均＞40%;CT 掃描椎管內(nèi)有骨折塊占位者14例。

1.2 手術(shù)方法

本組手術(shù)時(shí)間為傷后6 h～1周。均采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，先在病變節(jié)段上下正常椎體的椎弓根內(nèi)置釘。術(shù)前CT 檢查椎管狹窄率＜30%者，行間接復(fù)位，即直接安裝縱向連接桿進(jìn)行復(fù)位;≥30%者行直接復(fù)位，即先行半側(cè)椎板切除，骨折塊還納，再以椎弓根螺釘縱向撐開恢復(fù)椎體后壁。在傷椎兩側(cè)擰入椎弓根螺釘，根據(jù)術(shù)前CT 保留椎弓根相對完好一側(cè)的螺釘，退出另一側(cè)螺釘，創(chuàng)造植骨通道。透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后行植骨融合。取自體髂骨及咬除的椎板、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)修剪成顆粒狀，通過植骨通道打壓植入傷椎，植骨顆粒嵌壓緊密。完成一側(cè)2 釘，一側(cè)3 釘?shù)墓潭?，術(shù)后臥床3周，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，及腰背肌鍛煉，6～8周佩戴腰圍下床行走。

2 結(jié) 果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～25 個月，平均13 個月。復(fù)查X 線片及CT，所有患者無神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)，無螺釘松動及斷裂。椎體高度、Cobb 角及椎管狹窄率測值結(jié)果(見表1)表明術(shù)后椎體前、后高度及Cobb 角較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后隨訪期與術(shù)后即刻相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

椎管狹窄率術(shù)前為0%～60%，平均38%，術(shù)后復(fù)查時(shí)平均為12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后隨訪期平均為13%，與術(shù)后即刻相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折手術(shù)適應(yīng)證

胸腰椎骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的患者，手術(shù)治療具有絕對適應(yīng)證［2］。但對無神經(jīng)損傷者尤其是嚴(yán)重壓縮性骨折及椎體爆裂性骨折，如何選擇手術(shù)適應(yīng)證尚有不同意見。邵擎東等［3］認(rèn)為對于無脊髓損傷的胸腰椎骨折的治療選擇，應(yīng)結(jié)合患者的傷情、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、對生活質(zhì)量的需求等綜合判斷，而不應(yīng)一味的追求手術(shù)治療。本研究認(rèn)為椎體高度下降＞40%及脊柱后凸成角＞25°者需行后路手術(shù)治療，椎管狹窄率＞50%及合并后柱損傷者亦是手術(shù)的指征。而CT、MRI 顯示后縱韌帶損傷后壁骨塊破裂、侵入椎管的患者，前路手術(shù)更是直接有效。

3.2 胸腰椎骨折手術(shù)治療的目的

胸腰椎骨折手術(shù)治療的目的是完成有效的椎管減壓，恢復(fù)正常的脊柱序列和重建脊柱的穩(wěn)定性，防止繼發(fā)病變的出現(xiàn)，為早期功能鍛煉提供條件。對于無神經(jīng)損傷的嚴(yán)重壓縮性骨折及椎體爆裂性骨折患者，單純后路釘棒系統(tǒng)可以通過撐開機(jī)制，依靠前后縱韌帶的張力，恢復(fù)椎體的高度。本研究術(shù)中通過傷椎相對完整的一側(cè)置釘［4］，一方面可以直接復(fù)位椎體，另一方面通過在傷椎建立支點(diǎn)，可以更好的縱向撐開傷椎，而且可以降低傳統(tǒng)的4 枚螺釘固定所造成的平行四邊形效應(yīng)。呂夫新等［5］通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示通過傷椎置釘，顯著增加了脊柱的強(qiáng)度、剛度及穩(wěn)定性，既能分散內(nèi)固定的承載應(yīng)力，又能減少內(nèi)固定的松動斷裂。

3.3 后路椎弓根內(nèi)固定的缺點(diǎn)

后路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折已經(jīng)成為一種比較成熟的固定方法，術(shù)后應(yīng)力集中在椎弓根螺釘上，螺釘松動斷裂較多，而且容易出現(xiàn)椎體高度矯正的再丟失，再次出現(xiàn)脊柱后凸畸形，有報(bào)道內(nèi)固定斷釘率達(dá)8%左右。內(nèi)固定失效或取出后，傷椎上下椎間隙逐步變窄，出現(xiàn)不同程度的退變。臨床應(yīng)用中，椎弓根內(nèi)固定結(jié)合后路植骨，即使恢復(fù)傷椎的高度及生理曲度，但植骨不能增加前中柱的支撐，傷椎內(nèi)存在較大的空隙，會造成脊柱抗壓縮能力差，不能重建脊柱前中柱的穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致內(nèi)固定的失效及椎體高度的再丟失。

3.4 椎體內(nèi)自體骨植骨優(yōu)點(diǎn)

骨折復(fù)位后，椎體內(nèi)部已發(fā)生蛋殼樣變化，留下的空隙因無支架可以爬行替代，愈合起來十分困難。為了獲得長期的穩(wěn)定性，降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)中行椎體內(nèi)植骨，通過傷椎椎弓根植入自體骨［6］，植骨過程中邊退邊植骨，不能強(qiáng)行推入，手法輕柔，防止椎弓根破裂及椎體后壁突入椎管，造成醫(yī)源性的損傷。豐富自體植骨后可以填充空隙，易于爬行替代成骨，容易達(dá)到真正的骨性愈合。重建了脊柱前中柱的穩(wěn)定性。而注射型硫酸鈣及骨水泥等均存在價(jià)格昂貴、術(shù)中滲流，遠(yuǎn)期療效欠滿意等缺點(diǎn)，特別是年輕患者，自體骨更有優(yōu)勢。本組病例沒有發(fā)生螺釘松動斷裂，很好地完成了復(fù)位與固定，而且不需要節(jié)段間的融合，保存了胸腰椎的活動度，隨訪臨床效果滿意。因此無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折經(jīng)傷椎自體骨植入結(jié)合椎弓根內(nèi)固定是方便、安全、可靠的治療方法。

表1 胸腰椎骨折治療結(jié)果Tab.1 Treatment result of 22 patients with thoracic and lumbar fractures

［1］Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，et al.A comprehensive of classification of thoracic and lumbar injuries［J］.Eur Spine J，1994，3(4):184-201.

［2］Thomas KC，Bailey CS，Dvorak MF，et al.Comparison of operative and nonoperative treatment for thoracolumbar burst fractures in patients without neurological deficit:a systematic review［J］.J Neurosurg Spine，2006，4(5):351-358.

［3］邵擎東，嚴(yán)旭，李博，等.無脊髓損傷胸腰椎骨折的治療選擇［J］.脊柱外科雜志，2009，7(3):169-170.

［4］Vaccaro AR，Lim MR，Hurlbert RJ，et al.Surgical decision making for unstable thoracolumbar spine injuries:results of a consensus panel review by the Spine Trauma Study Group［J］.J Spinal Disord Tech，2006，19(1):1-10.

［5］呂夫新，黃用，張強(qiáng)，等.胸腰椎骨折傷椎椎弓根內(nèi)固定生物力學(xué)研究與臨床應(yīng)用［J］.脊柱外科雜志，2008，6(4):229-233.

［6］Van Herck B，Leirs G，Van Loon J.Transpedicular bone grafting as a supplement to posterior pedicle screw instrumentation in thoracolumbar burst fractures［J］.Acta Orthop Belg，2009，75(6):815-821.