劉曉偉，王新偉，陳 宇，廖心遠(yuǎn)，于鳳賓，陳德玉

鄰近椎間盤退變加速是頸前路椎體融合術(shù)后脊髓再次受壓的常見病因，而植骨、椎間融合器或鈦網(wǎng)移位等亦可導(dǎo)致患者癥狀反復(fù)或加重。經(jīng)前路原路或擴(kuò)大范圍手術(shù)是目前最常用的術(shù)式，但由于再次手術(shù)范圍往往較大且腦脊液漏、植骨不愈合等并發(fā)癥風(fēng)險高，使得頸椎翻修手術(shù)的開展受到了較大限制?；诖耍瑢τ诙喙?jié)段脊髓型頸椎病有著明確減壓效果，且操作簡單、安全性高的頸后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)成為頸前路椎體融合術(shù)后再手術(shù)方法的研究方向之一。本院2010年4月即開始對頸前路融合術(shù)后出現(xiàn)癥狀反復(fù)或加重的病例以應(yīng)用Arch 鈦板的單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)進(jìn)行再手術(shù)治療，本文回顧性地就再手術(shù)的效果及其相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2010年4月～2011年6月因頸前路術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)或加重，且影像學(xué)檢查提示脊髓壓迫，手術(shù)指征明確，并在本院接受應(yīng)用Arch 鈦板的頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的病例共10例。患者47～75歲，初次手術(shù)均為頸前路椎體次全切除融合術(shù)(anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF)或頸前路椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)，具體資料見表1。術(shù)前MRI 檢查顯示所有患者在T2 加權(quán)像下均可見脊髓高信號改變區(qū)域。

表1 患者基本資料Tab.1 General information of patients

1.2 臨床及影像學(xué)評價

記錄納入病例術(shù)前和末次隨訪時的日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分［1］、頸椎側(cè)位X 線片上的Cobb 角、頸椎過伸過屈位X線片上的頸椎活動度(range of motion，ROM)，同時記錄手術(shù)前后CT 片上手術(shù)部位頸椎管的面積。其中神經(jīng)功能改善率(neurologic recovery rate，NR)=(隨訪時JOA－術(shù)前JOA)/(17－術(shù)前JOA)×100%。其中NR≥75%者為優(yōu)，50%≤NR＜75%者為良，25%≤NR＜50%為中，NR＜25%者為差［2-3］。

1.3 數(shù)據(jù)分析

以SPSS 17.0 軟件比較術(shù)前和末次隨訪時的JOA 評分、Cobb 角、ROM，并比較手術(shù)前后頸椎管面積。P＜0.05 時定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者再手術(shù)基本資料見表2，患者再手術(shù)前后比較結(jié)果見表3。所有患者平均隨訪11.9(6.3～18.1)個月。納入的10 個病例末次隨訪時的平均JOA 評分高于術(shù)前，且差異具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)?；颊咂骄窠?jīng)功能改善率為41.1%，神經(jīng)功能改善分級為優(yōu)、良者共計4例，中者4例，差者為2例。手術(shù)前和末次隨訪時的平均Cobb 角和ROM 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);而手術(shù)節(jié)段椎管面積術(shù)前平均為171.32 mm2，術(shù)后平均為227.46 mm2，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表2 患者再手術(shù)情況Tab.2 Reoperation situation of patients

表3 術(shù)前及隨訪時的神經(jīng)功能和影像學(xué)結(jié)果的比較Tab.3 Comparisons in neurologic function and radiologic results between those at pre-operation and follow-up

2例患者隨訪期間出現(xiàn)軸性癥狀，其中病例3 在術(shù)后1周時出現(xiàn)重度雙側(cè)肩部持續(xù)性疼痛，口服塞來昔布后方可控制，2月后方完全消失;病例5 于術(shù)后1個月時開始出現(xiàn)輕度頸項部酸痛，未服藥物，17月后完全緩解。病例1 術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，通過常壓引流、脫水治療9 d，腦脊液漏逐漸停止。

3 討 論

3.1 再手術(shù)指征的分析

由于可以直接解除由于椎體骨贅、突出椎間盤及后縱韌帶肥厚骨化所致的脊髓壓迫，并可保留或部分改善頸椎生理曲度，ACCF 和ACDF 是目前最常用的頸前路術(shù)式［4］。但首次術(shù)后減壓不徹底、植骨不愈合、假關(guān)節(jié)形成、鄰近椎間盤退變等因素是導(dǎo)致患者再次手術(shù)的常見病因［5-6］。經(jīng)頸前路翻修雖可直接解除致壓因素，但初次手術(shù)后形成的頸部組織疤痕可能增加氣管、食管損傷的風(fēng)險［7-8］?？紤]手術(shù)節(jié)段椎體已融合，椎節(jié)打開及椎間融合器的取出和再次安裝均大幅增加了手術(shù)難度和風(fēng)險［9］。據(jù)報道，頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)可避免頸前路組織的破壞，對于脊髓壓迫范圍＞5 個節(jié)段的頸椎病初次手術(shù)效果明確，且安全性好［10］。而Matsumoto 等［11］、Pang 等［12］和劉勇等［13］已將單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)應(yīng)用于頸前路椎體融合術(shù)后需再手術(shù)的患者，且證明手術(shù)效果明確且并發(fā)癥少。如表4 所示，既往的3 項研究中，頸椎前凸是以單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)作為再次手術(shù)方式的基本前提;盡管病因復(fù)雜，但以不影響頸椎序列穩(wěn)定性的前路減壓不徹底、后縱韌帶骨化進(jìn)行性發(fā)展、骨贅形成和鄰近椎間盤退變?yōu)橹饕中g(shù)指征，這與該術(shù)式易導(dǎo)致頸椎序列出現(xiàn)進(jìn)行性后凸畸形有很大關(guān)聯(lián)［14］。盡管Arch 鈦板的應(yīng)用對于椎管面積的擴(kuò)大和維持有一定意義，但它無助于術(shù)后頸椎曲度的改善，因此本研究選擇患者時的指征與既往研究的納入標(biāo)準(zhǔn)并無不同。

3.2 再手術(shù)后神經(jīng)功能改善和影像學(xué)改變的隨訪結(jié)果

目前以單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)作為ACCF或ACDF 術(shù)后再手術(shù)的研究較少。盡管表4 內(nèi)的3項研究提示術(shù)后患者神經(jīng)功能有部分恢復(fù)(12.5%～ 53%)，但較初次手術(shù)者仍有差距［11，13，15-16］。既往研究發(fā)現(xiàn)，長期的壓迫會導(dǎo)致脊髓內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞凋亡、壞死，并表現(xiàn)為T2 加權(quán)像上的高信號改變，它與脊髓型頸椎病患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)［17］。接受頸后路單開門椎管成形術(shù)的10 名患者中，術(shù)前T2 加權(quán)像上均提示脊髓高信號改變，且部分病例面積較大(病例1 和5)，考慮初次術(shù)后脊髓壓迫未完全解除甚至進(jìn)行性發(fā)展有關(guān)。因此，盡管神經(jīng)功能改善率達(dá)到41.1%，但改善程度達(dá)到優(yōu)或良的僅4例，仍有2例患者術(shù)后神經(jīng)功能改善較差。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

表4 頸前路術(shù)后行頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)翻修的文獻(xiàn)回顧Tab.4 Literature review of reoperation with laminoplasty after failed primary anterior decompression and fusion

納入的10 名患者中，術(shù)后CT 示C3～7椎管平均面積較術(shù)前顯著擴(kuò)大，提示脊髓向后漂移和減壓的空間足夠，而隨訪期間的JOA 評分較再次手術(shù)前亦顯著增高，且頸椎曲度、頸椎ROM 與術(shù)前無明顯差異，提示應(yīng)用Arch 鈦板的單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)既可保證再手術(shù)的減壓效果，又不影響頸椎正常曲度和活動功能。但鑒于平均隨訪時間僅11.9月，術(shù)后開門節(jié)段位置和頸椎運動能力的維持效果仍待考證。

3.3 再手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的分析

包括頸項部僵硬、疼痛、酸脹不適及雙側(cè)肩部疼痛在內(nèi)的軸性癥狀是本組內(nèi)再手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，且以開門節(jié)段為C3～T1的患者為主，這和該術(shù)式對于頸后肌群附著點及頸椎動靜態(tài)穩(wěn)定性的破壞直接相關(guān)，且手術(shù)范圍越大，發(fā)生的風(fēng)險越高，但多數(shù)患者癥狀可控制，且在術(shù)后6 個月內(nèi)可逐漸緩解，不需做特殊處理，但頸項部酸脹不適感可能會持續(xù)較長時間［18］。病例1 再手術(shù)前后縱韌帶骨化呈進(jìn)行性發(fā)展，盡管術(shù)前CT 未提示“雙線征”，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)其硬膜囊與骨化的后縱韌帶粘連嚴(yán)重，術(shù)中的牽拉及脊髓漂移的作用使得部分硬膜囊撕裂，導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生，但經(jīng)常規(guī)處理9 d 后，腦脊液漏消失且無假性囊腫、竇道形成。因此，對于頸前路再手術(shù)患者，椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)安全性較好。

因此，對于初次行頸前路手術(shù)后癥狀緩解不明顯或呈進(jìn)行性加重的患者，早期的翻修手術(shù)十分必要，而應(yīng)用單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)可避免由于頸前部結(jié)構(gòu)變異所帶來的風(fēng)險，在達(dá)到滿意減壓效果的同時，亦可降低各種手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。

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