高 杰，徐帥妹，詹雪靈，劉 影，吳補領(lǐng)

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院·南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510515)

牙本質(zhì)敏感癥(dentine hypersensitivity，DH)是常見的牙體硬組織疾病。2008年發(fā)布的《中國成人牙本質(zhì)敏感流行病學(xué)調(diào)查》顯示，我國29.7%的20～60歲成年人受牙本質(zhì)敏感困擾［1］。目前，對于DH的治療主要基于流體動力學(xué)說，其治療手段有:藥物脫敏(氟化物、Gluma脫敏劑、極固寧、氯離子導(dǎo)入等)、脫敏牙膏與含漱液、粘結(jié)劑、激光脫敏等。

激光治療因其無痛、無創(chuàng)、迅速緩解疼痛而受到廣泛關(guān)注。臨床用于治療DH的激光有Er;Cr:YSGG激光、Nd:YAG激光、CO2激光以及二極管激光等，不少學(xué)者對幾種激光的治療效果進行研究發(fā)現(xiàn)，大部分都有較為肯定的短時間臨床治療效果，但對于各種激光之間效果的優(yōu)劣所得結(jié)論卻存在較大爭論［2］。在目前的研究中，二極管激光所應(yīng)用的波長主要為810 nm，雖然有報道指出其可以一定程度緩解DH引起的疼痛，但較其他激光及治療方法卻沒有明顯優(yōu)勢。而980 nm波長的二極管激光臨床應(yīng)用研究卻少見報道，該波長的激光可否達(dá)到增加牙本質(zhì)熔融及提高小管封閉的效果呢?另外，Pro－argin技術(shù)的問世為DH治療提供了新手段，較多報道認(rèn)為含有80 g/L精氨酸－碳酸鈣的牙膏對緩解DH引起的疼痛有一定作用，但對含有精氨酸－碳酸鈣的拋光膏的脫敏效果卻鮮有報道。因此，本研究選用波長980 nm二極管激光治療儀與Pro－argin拋光膏對DH患者進行臨床及離體牙研究。探討以上兩種脫敏方法的優(yōu)點及特點，為臨床更好的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 臨床研究

1.1.1 臨床資料

從南方醫(yī)院牙體牙髓科就診患者中選取因牙周治療、不良刷牙習(xí)慣(楔形缺損)、飲食習(xí)慣(好含酸性食物等)、唾液質(zhì)和量的改變、異常行為(磨耗等)等原因?qū)е碌难辣举|(zhì)暴露且有牙本質(zhì)敏感的患牙?；颊吣挲g18～65歲，均有日常刷牙習(xí)慣。

排除標(biāo)準(zhǔn):①全身性疾病;②口腔內(nèi)有嚴(yán)重病變或慢性疾病;③開放性齲牙、牙髓炎、牙周炎、冠橋和正畸患者;④牙松動度≥1度;⑤參與其他臨床試驗;⑥可摘義齒基牙;⑦全冠修復(fù)患牙;⑧對實驗材料過敏;⑨妊娠婦女;⑩試驗前1個月服用過抗驚厥藥、抗組胺藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)定藥，1周內(nèi)服用過消炎藥、止痛藥。

共收集患牙80例，經(jīng)南方醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)后，隨機分為A組(二極管激光治療組)和B組(Pro－argin拋光膏治療組)，每組40例。

1.1.2 觀察指標(biāo)

探診敏感程度(術(shù)前、術(shù)后即刻):隔濕，牙科探針尖端輕輕擦劃牙面敏感點，確定牙齒過敏部位，由醫(yī)師客觀評估過敏程度，分為0～3四級(0，不敏感;1，輕度敏感;2，中度敏感;3，重度敏感)。

數(shù)字化疼痛評判VAS值(術(shù)前、術(shù)后即刻):隔濕，使用綜合治療臺氣槍(氣溫18～21℃，氣壓60 psi)垂直距離敏感面5 mm，壓縮空氣刺激1 s;患者依據(jù)VAS評估量表對自身敏感程度做出主觀評估，分為0～10(0為完全不痛、10為極為疼痛)。

1.1.3 實驗過程

明確患牙，術(shù)前記錄患牙探診敏感程度、VAS值。A組患牙使用西諾德激光治療儀(SIROlaser 2.2;SironaDental Systems GmbH，Bensheim，德國)處理:隔濕、清潔牙面，激光治療(γ=980 nm，2.5 W，208 J/cm2);B 組使用 Pro－Argin拋光膏(高露潔公司)處理 :隔濕、清潔牙面，取黃豆大小拋光膏用慢速手機在無水條件下低速拋磨牙面1 min，干棉球擦拭凈拋光膏。術(shù)后即刻記錄患牙探診敏感程度、VAS值。

1.1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計處理，兩組處理前后探診敏感程度、VAS值比較選用配對t檢驗;兩組間探診敏感程度變化百分比、VAS值變化百分比比較用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.2 離體牙掃描電鏡研究

1.2.1 標(biāo)本制作

選擇新鮮拔除的健康第三磨牙，用高速渦輪機和金剛砂車針磨除牙合面牙釉質(zhì)至均勻暴露牙本質(zhì)后，再用金剛砂片將斷面磨平并垂直于牙體長軸沿根向截取2 mm厚的牙本質(zhì)片。以每個牙本質(zhì)片的牙合方為處理面，拋光后超聲蒸餾水清洗1 min，氣槍吹干，350 g/L磷酸酸蝕1 min，氣槍沖洗干凈，超聲蒸餾水清洗1 min。

1.2.2 實驗方法

將每個牙本質(zhì)的處理面平均劃分為3個區(qū)，并隨機分配到3個組:A區(qū)(空白對照區(qū))、B區(qū)(二極管激光處理區(qū))、C區(qū)(拋光膏處理區(qū))。A區(qū)不予處理，B區(qū)采用上述激光處理方法處理，C區(qū)采用上述拋光膏處理方法處理。處理完畢后，牙本質(zhì)片蒸餾水沖洗，氣槍吹干，70℃烤箱干燥24 h，標(biāo)本噴金，掃描電鏡(S－3000 N)觀察各區(qū)牙本質(zhì)片橫剖面形態(tài)。然后再沿圖1所示虛線將牙本質(zhì)片縱剖，同法觀察各區(qū)縱剖面形態(tài)。本實驗選用3個離體牙標(biāo)本重復(fù)3次。

圖1 牙本質(zhì)切片分區(qū)示意圖

2 結(jié)果

2.1 臨床實驗結(jié)果

二極管激光處理組、pro－argin拋光膏組治療后探診敏感程度和VAS值均較治療前明顯減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組間比較，探診敏感程度變化百分比和VAS值變化百分比均無顯著差異(P ＞0.05)(表1～4)。

表1 各組治療前后探診敏感程度比較()

表1 各組治療前后探診敏感程度比較()

分組 治療前 治療后即刻 t值 P值A(chǔ)組1.68 ±0.656 0.40 ±0.545 10.743 0.000 B組1.65 ±0.662 0.75 ±0.707 9.639 0.000

表2 2組治療后探診敏感程度變化比較()

表2 2組治療后探診敏感程度變化比較()

分組 變化百分比 t值 P值A(chǔ)組B組75.00 ±41.85958.75 ±38.4881.807 0.075

表3 各組治療前后VAS值比較()

表3 各組治療前后VAS值比較()

分組 治療前 治療后即刻 t值 P值A(chǔ)組4.56 ±1.464 1.40 ±1.150 12.273 0.000 B組4.30 ±1.609 1.66 ±1.248 11.54 0.000

表4 2組治療后VAS值變化比較()

表4 2組治療后VAS值變化比較()

分組 變化百分比 t值 P值A(chǔ)組B組67.93 ±37.91762.28 ±28.0370.758 0.409

2.2 掃描電鏡觀察結(jié)果

2.2.1 空白對照區(qū)(A區(qū))

橫剖面:牙本質(zhì)表面平整，電鏡下呈灰白色，牙本質(zhì)小管呈圓形或類圓形，直徑2～5 μm，小管間相距3～8 μm;牙本質(zhì)小管完全開放，小管口邊緣銳利清晰，管周牙本質(zhì)與管間牙本質(zhì)未見明顯差別(圖2a、b)。縱剖面:牙本質(zhì)小管開放，管口清晰，無管塞形成(圖2c)。

2.2.2 激光處理區(qū)(B區(qū))

橫剖面:500倍視野下被照射區(qū)域牙本質(zhì)表面平整，呈灰黑色，開放的牙本質(zhì)小管數(shù)量較空白對照組明顯減少;2000倍視野下見牙本質(zhì)表面熔融，但均勻，未見彈坑樣變化或裂紋，從四周向中心封閉牙本質(zhì)小管口使之完全封閉或小管口縮小，牙本質(zhì)小管直徑0～2 μm，管周牙本質(zhì)與管間牙本質(zhì)未見明顯界限(圖3a、b)?？v剖面:牙本質(zhì)小管口形成約10 μm管塞，且厚度較為均一(圖3c)。

2.2.3 拋光膏處理區(qū)(C區(qū))

橫剖面:500倍視野下處理區(qū)域牙本質(zhì)表面平整，呈灰黑色，開放牙本質(zhì)小管數(shù)量亦較空白對照組明顯減少;2000倍視野下見牙本質(zhì)表面完整，未見彈坑樣變化或裂紋，可見少量殘留拋光膏糊劑散在分布，牙本質(zhì)小管被完全封閉或小管口縮小，小管直徑0～2 μm，管周牙本質(zhì)與管間牙本質(zhì)未見明顯界限(圖4a、b)。縱剖面:2000倍視野觀察到牙本質(zhì)小管口管塞形成，厚度不均一，約3 ～15 μm(圖4c)。

圖2 A區(qū)(空白對照區(qū))牙本質(zhì)小管形態(tài)(箭頭示開放的牙本質(zhì)小管)

圖3 B區(qū)(二極管激光處理區(qū))牙本質(zhì)小管形態(tài)(箭頭示牙本質(zhì)管塞)

圖4 C區(qū)(拋光膏處理區(qū))牙本質(zhì)小管形態(tài)(↓示牙本質(zhì)管塞，?示管塞薄弱處，▼示管塞深入處)

3 討論

激光治療牙本質(zhì)敏感癥，主要是通過激光照射牙本質(zhì)，造成牙本質(zhì)表層的熔融和再結(jié)晶，能在瞬間使暴露的牙本質(zhì)小管熱凝、封閉，降低牙本質(zhì)通透性，同時低功率的二極管激光還可能改變神經(jīng)纖維膜對鉀離子和鈉離子的通透性，增加神經(jīng)末梢動作電位，刺激神經(jīng)軸突的內(nèi)啡呔形成而起到鎮(zhèn)痛作用［3］。目前臨床上廣泛使用的激光各有其使用范圍和特點，其中二極管激光具有體積小、價格便宜［4］、無需介質(zhì)和水冷卻、對骨組織和牙髓組織的損傷小、不易損傷周邊組織、操作范圍容易控制等特點［5］，且較傳統(tǒng)的治療方法更為舒適、快捷［6］。有研究顯示，二極管激光(100 mW，25 s，波長808 nm)較脫敏牙膏對暴露的根面引起DH的短期及遠(yuǎn)期效果更佳［2］。體外研究也顯示，二極管激光治療DH的短期止痛效果良好，且不會對接下來可能進行的樹脂粘結(jié)修復(fù)造成影響［8］。但有些研究卻認(rèn)為，二極管激光治療DH的效果并不理想。Dilsiz等對Er;Cr:YSGG、810 nm二極管激光、CO2激光、Nd:YAG激光處理前后牙本質(zhì)切片的小管寬度進行測量時發(fā)現(xiàn)，810 nm二極管激光的封閉效果最差［7］。針對目前的研究現(xiàn)狀，本研究選擇了980 nm波長的二極管激光，以期通過增加波長獲得更好的牙本質(zhì)熔融效果。另外，正確掌握照射能量和時間，是治療成功與否的關(guān)鍵。有研究指出選擇二極管激光(980 nm波長)適宜選擇2.5 W功率，既可形成良好的牙本質(zhì)小管封閉，同時又不破壞牙本質(zhì)表面結(jié)構(gòu)［9］，提示應(yīng)依據(jù)能量密度公式(能量密度=功率×?xí)r間/面積)計算照射時間，而不是盲目按照固定時間進行照射。本研究依據(jù)上述研究結(jié)果進行了臨床實驗，結(jié)果顯示980 nm二極管激光可明顯的即刻緩解DH患者疼痛。同時，離體牙掃描電鏡觀察結(jié)果也顯示，激光處理過的牙本質(zhì)橫斷面能夠形成良好的牙本質(zhì)小管封閉，縱剖面觀察其所形成的牙本質(zhì)管塞厚約10 μm，質(zhì)地較均一，說明該波長二極管激光能夠達(dá)到良好的牙本質(zhì)熔融與牙本質(zhì)小管封閉效果，也很好的支撐了臨床實驗的研究結(jié)果。

應(yīng)用Pro－argin技術(shù)的高露潔脫敏拋光膏，內(nèi)含80 g/L精氨酸和碳酸鈣。當(dāng)拋光膏作用于暴露的牙本質(zhì)表面時，精氨酸與碳酸鈣作用，在生理pH值下形成正電荷團，通過靜電力吸附至負(fù)性表面，即牙本質(zhì)表面，這種電荷團可促進牙本質(zhì)表面形成富鈣礦物層，開放的牙本質(zhì)小管被含有精氨酸、鈣、磷以及碳酸鹽等的離子有效填塞，使其能耐受正常的牙髓壓力及外界刺激，減少牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體流動，達(dá)到緩解DH的目的［10－11］。有研究證實，pro－argin技術(shù)的牙膏在8周內(nèi)有明顯緩解DH疼痛的作用［12］;含有精氨酸 － 碳酸鈣、1.45 g/kg氟的牙膏能夠短暫緩解DH引起的疼痛［13］。另有報道表明，潔治前單次應(yīng)用含80 g/L精氨酸和碳酸鈣的脫敏拋光膏能明顯降低術(shù)中疼痛程度［14］。本結(jié)果表明，pro－argin拋光膏能即刻緩解DH引起的疼痛;離體牙掃面電鏡觀察可見橫斷面的牙本質(zhì)小管可以形成良好的管塞，但縱剖面觀察發(fā)現(xiàn)，牙本質(zhì)管塞的厚度不均一，存在較薄弱環(huán)節(jié)。

通過兩種處理方法臨床實驗結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，兩種處理方法對于緩解DH即刻疼痛均有較好的效果。但掃描電鏡下觀察激光處理組所形成的牙本質(zhì)管塞質(zhì)地厚度較為均一，拋光膏處理組形成的牙本質(zhì)管塞厚度不均一，存在薄弱點，而較薄弱的管塞很可能較早失去封閉效果，而影響遠(yuǎn)期療效，故此，二極管激光對于牙本質(zhì)小管的封閉更令人滿意。然而對于兩種處理方法的遠(yuǎn)期療效，尚需進一步實驗加以驗證。

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