徐書屏，封茂燕

(1.山東省青島市市北區(qū)延安路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 青島 266020;2.山東省青島市骨傷科醫(yī)院，山東青島 266020)

衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。依據(jù)此辦法，青島市骨傷科醫(yī)院建立了門診處方點(diǎn)評(píng)制度，每月由專人抽取門診處方，對(duì)處方的各項(xiàng)基本指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，筆者在此總結(jié)如下。

1 資料與方法

選取青島市骨傷科醫(yī)院2010年5月至2011年4月門診處方，每月各選取1天，隨機(jī)抽取處方100張，共計(jì)1 200張(不包括麻醉藥品、精神藥品處方)，樣本覆蓋了門診各科室，因而具有一定的代表性。依據(jù)《處方管理辦法》附件2處方評(píng)價(jià)表中的各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容，填寫處方評(píng)價(jià)表，再按要求進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)其中不合理處方的類型和處方張數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

在抽查的1 200張?zhí)幏街?，合理處? 128張(占94.08%)，不合理處方71張(占5.92%)，處方不合理情況見表1。

表1 71張不合理處方分析[張(%)]

3 分析與討論

處方內(nèi)容缺項(xiàng)是門診處方不規(guī)范的最主要表現(xiàn)，尤其以缺下劃線最多。遺漏下劃線的醫(yī)師，通常認(rèn)為處方的重點(diǎn)是正文用藥內(nèi)容，下劃線僅僅是完善處方的形式，與合理用藥關(guān)系不大，因此思想上不夠重視、責(zé)任心不強(qiáng)，屬于習(xí)慣性“漏劃”。處方前記缺項(xiàng)中主要缺少患者的年齡、性別和臨床診斷。《處方管理辦法》明確規(guī)定，除特殊情況外應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷，以使醫(yī)師準(zhǔn)確合理開藥和藥師正確審方及調(diào)配。但目前“缺臨床診斷”情況時(shí)有發(fā)生，其原因可能為:醫(yī)師確實(shí)疏漏，忘記書寫;醫(yī)師考慮到患者的隱私權(quán)，故意不填診斷項(xiàng)。若屬后一種情況，尚不違背《處方管理辦法》，可視為合格處方，但最好以適當(dāng)?shù)男问襟w現(xiàn)“特殊情況”[1]。另外，處方后記中，有些醫(yī)師只蓋章不簽字，這與門診患者較多、醫(yī)師工作量大有關(guān)。藥品名稱書寫不全也是處方缺項(xiàng)中的常見問題，如“二甲雙胍0.25 g×48”，給收費(fèi)人員和調(diào)劑人員帶來困惑，因?yàn)椴恢阑颊咭氖嵌纂p胍片，還是二甲雙胍腸溶片，因此醫(yī)師在開具處方時(shí)，應(yīng)注明藥品劑型。

《處方管理辦法》規(guī)定，對(duì)不同類別的處方使用不同的顏色予以區(qū)別。對(duì)于需要用紅色處方開具的麻醉藥品、一類精神藥品，醫(yī)師都能按規(guī)定執(zhí)行;而對(duì)于二類精神藥品，如苯巴比妥、曲馬多、艾司唑侖等，個(gè)別醫(yī)師用普通處方開具。

規(guī)范的處方書寫，要求醫(yī)師開具處方時(shí)應(yīng)使用藥品通用名。有些藥品通用名長(zhǎng)且難以記憶，由于多年的書寫習(xí)慣，一些醫(yī)師尤其是年齡較長(zhǎng)醫(yī)師開具此類藥品時(shí)只寫商品名而漏寫通用名。如將“單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液”寫成“申捷”，“復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊”寫成“新康泰克”。

按相關(guān)規(guī)定，單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。但我院仍有超過5種甚至7種藥品的處方，尤其是針對(duì)老年或患有慢性疾病的患者。這樣的處方有時(shí)不但達(dá)不到治療目的，反而會(huì)因?yàn)樗幬锏呐湮榻苫虿涣挤磻?yīng)而加重病情[2]。另外，處方一般不得超過7 d用量，急診處方一般不得超過3 d用量，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。因處方超量又未注明理由的不合理處方多集中在骨科，如骨科疾病“退行性骨關(guān)節(jié)炎”的治療藥物，因需按療程長(zhǎng)期服用而造成處方超量。

一些醫(yī)師對(duì)藥品類屬、作用機(jī)制不了解，造成重復(fù)給藥。如瑞格列奈+格列美脲，二者作用受體雖不同，但作用機(jī)制相同，都是使胰島β細(xì)胞膜上鉀離子通道關(guān)閉，引起膜電位改變，進(jìn)而使鈣離子通道開放，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，從而刺激胰島素分泌，發(fā)揮降血糖作用。

臨床診斷與用藥不符多是由于患者為他人代開藥品所致。如一處方臨床診斷為“關(guān)節(jié)扭傷”，除開具酮洛芬凝膠外，還有抗高血壓藥美托洛爾片，建議醫(yī)師對(duì)兩藥分別開具處方。

不合理處方中還包括聯(lián)合用藥不適宜處方。如一處方將非甾體抗炎藥尼美舒利和喹諾酮類抗菌藥物左氧氟沙星聯(lián)合應(yīng)用，這樣可能會(huì)增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀和抽搐發(fā)生的危險(xiǎn)性。

藥品用法用量錯(cuò)誤主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用上。抗菌藥物的用藥頻次必須根據(jù)半衰期和抗菌藥物后效應(yīng)的時(shí)間長(zhǎng)短來確定[3]。青霉素等β內(nèi)酰胺類及克林霉素屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌原則是將時(shí)間間隔縮短，而不必將每次劑量增大，一般3～4個(gè)血漿消除半衰期給藥1次[4]。有些醫(yī)師從患者用藥依從性考慮，常將青霉素等β內(nèi)酰胺類及克林霉素抗菌藥物按每日1次給藥。這樣不僅無法達(dá)到抗菌要求，反而容易引起耐藥菌生長(zhǎng)。

無正當(dāng)理由超說明書用藥在不合理處方中所占的比例很小。如臨床診斷為扁桃體炎的成年患者，處方開具克林霉素1.8 g加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，此處方所配藥液濃度超出說明書規(guī)定的不得大于6 mg/mL的濃度規(guī)定。藥液濃度過高易加重不良反應(yīng)，故應(yīng)嚴(yán)格按說明書推薦用量用藥。

處方點(diǎn)評(píng)制度是一項(xiàng)對(duì)國(guó)家、醫(yī)師、藥師和患者都有利的制度[5]，也是提高藥事管理水平的手段。醫(yī)院通過授予藥師考評(píng)權(quán)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題及時(shí)點(diǎn)評(píng)、分析，定期公示，提出合理建議，從而加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)師處方用藥合理性的干預(yù)和警示，提高了門診醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)院的藥品管理、處方開具和調(diào)劑以及醫(yī)療費(fèi)用控制等更加合理、規(guī)范[6]，并逐步建立起醫(yī)院合理用藥管理的長(zhǎng)效機(jī)制。藥師在做好臨床藥品供給、調(diào)劑等常規(guī)服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，向臨床提供更多的藥學(xué)知識(shí)和藥學(xué)服務(wù)，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性、使患者用藥更加有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

[1]慕燕萍，王 勇，鄧 勛，等.8 169張門急診處方分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(6):115-120.

[2]馮雪梅.我院門診處方點(diǎn)評(píng)及不合理處方分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(8):40-41.

[3]許景峰，黃 祥.實(shí)用臨床藥學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:169-195.

[4]周 新，劉瑞凝，李宏杰.門診處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐及用藥分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(1):87-89.

[5]練文毅，歐陽珊，馮嘉偉.2010年度門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析[J].廣州醫(yī)藥，2011，42(2):54-56.

[6]趙穩(wěn)華，趙普軍，魏 娜.醫(yī)院門診處方點(diǎn)評(píng)工作的實(shí)踐與體會(huì)[J].齊魯藥事，2010，29(6):352-354.