張石革(北京大學第四臨床醫(yī)學院，北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

應(yīng)對和化解由抗血小板藥抵抗所帶來的困惑

張石革*(北京大學第四臨床醫(yī)學院，北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

編者按:抗血小板藥在心腦血管不良事件的預防中成效卓著，其業(yè)績和地位已被多項循證醫(yī)學研究結(jié)果所確立。國際上已在6個RCT(BMD、HOT、PPP、PHS、TPT和WHS)總計98 000例心腦血管疾病高危因素者中進行評價，結(jié)果阿司匹林能使血管事件的總發(fā)生率下降15%，心肌梗死和冠心病死亡的危險性總體降低23%。英國醫(yī)學雜志通過讀者評選將阿司匹林列為全球醫(yī)藥學十大重大突破性成就之一。但伴隨抗血小板藥在臨床應(yīng)用上日趨廣泛，對血小板藥抵抗的問題也隨之而來，為臨床帶來新的困惑，產(chǎn)生抵抗的因素繁多，包括基因、環(huán)境、用藥等諸多方面，臨床必須面對，以突破瓶頸、化解矛盾，延續(xù)百年老藥的輝煌。

近期，一個新的敏感話題正突顯出來，值得臨床醫(yī)藥學家探討和應(yīng)對，即藥物抵抗(drugs resistance)問題，包括胰島素抵抗、卡馬西平抵抗、阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗、抗抑郁藥抵抗、雌激素抵抗等。藥物抵抗其概念既不同于細菌耐藥性或藥物依賴性，又與耐受性的闡述有所差異。所謂“藥物抵抗”指接受常規(guī)劑量抗血小板藥阿司匹林或氯吡格雷治療者仍有5%～45%出現(xiàn)藥物抵抗或稱“治療反應(yīng)變異”(治療低反應(yīng)或無反應(yīng))，其指療效低下、不能達到預期生物學效應(yīng)和藥效學作用(抗血小板聚集、抗炎、抗氧化、抑制血栓烷A2生物合成、預防心腦血管事件、使出血時間延長等)，在治療時間內(nèi)血小板反應(yīng)性相對較高(＞50%)、心血管事件增加或在接受阿司匹林等治療仍有部分患者出現(xiàn)臨床血管缺血事件發(fā)生。

1 阿司匹林抵抗的發(fā)生機制

1.1 阿司匹林的評價

阿司匹林用于預防心腦血管不良事件的業(yè)績昭著，可使任何心腦血管事件發(fā)生率下降1/4、致死性心肌梗死下降1/3、心腦血管病死亡下降1/6、心絞痛發(fā)作下降1/20。目前已有6個RCT(BMD、HOT、PPP、PHS、TPT和WHS)總計98 000例心血管高危因素者在無心血管疾病(CVD)病史患者中的作用進行評價。結(jié)果阿司匹林能使血管事件的總發(fā)生率下降15%;心肌梗死和冠心病死亡的危險性總體降低23%［1］。英國近期對13356例行外科手術(shù)(髖關(guān)節(jié)骨折、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、矯形術(shù))等預防靜脈血栓事件(深部靜脈、肺栓塞)患者服用阿司匹林100 mg·d－1或安慰劑，連續(xù)24個月，結(jié)果使靜脈血栓相關(guān)危險減少36%(P=0.003)，年再發(fā)率分別為6．6%和11．2%(HR=0.58，95%CI為0.36～0.93)［2］。

迄今，包括美國糖尿病協(xié)會(ADA)糖尿病指南(2011年版)、2010年美國心臟病協(xié)會(AHA)和美國腦卒中協(xié)會(ASA)腦卒中一級預防指南(2010年版)、中國心血管疾病一級預防指南(2011年版)、中國高血壓防治指南(2010年版)在內(nèi)的國內(nèi)外最新指南，均對阿司匹林在心腦血管疾病一級預防方面的作用予以充分肯定和推薦［3］。

1.2 阿司匹林抵抗的發(fā)生機制

各種途徑和多因素均對阿司匹林抵抗產(chǎn)生影響(遺傳、內(nèi)源性、外源性)包括吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高膽固醇血癥、服用其他非甾體抗炎藥、服用質(zhì)子泵抑制劑、精神緊張及應(yīng)激增加兒茶酚胺釋放、劑量、基因多態(tài)性等均可影響阿司匹林的作用。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可升高胃內(nèi)酸環(huán)境，高pH值可減少阿司匹林的生物利用度，降低藥物濃度和對心腦血管的保護作用(HR=1．46，P＜0.001)［4］。為避免阿司匹林抵抗，臨床應(yīng)做到:(1)規(guī)范應(yīng)用阿司匹林，應(yīng)用最佳劑量75～100 mg·d－1。(2)避免同時服用其他非甾體抗炎藥(如布洛芬、萘普生)。(3)控制血壓(控制到150/90 mmHg以下，最佳值為135/85 mmHg，1 mmHg=0.133 kpa)、血糖、血脂達標。(4)盡量服用腸溶阿司匹林制劑。(5)提高用藥依從性，實施個體化治療。(6)潰瘍病活動期或幽門螺桿菌(Hp)陽性者，治愈潰瘍病且根除Hp后再應(yīng)用阿司匹林。

2 氯吡格雷抵抗的發(fā)生機制

氯吡格雷為二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑，在體內(nèi)可選擇性、不可逆抑制二磷酸腺苷(ADP)與其他血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導的血小板膜蛋白GPⅡb/Ⅲa受體活化，抑制抗血小板聚集;另通過阻斷活化血小板釋放的ADP引起的血小板激活而進一步抑制血小板聚集。其活性比噻氯匹定強50倍，在體內(nèi)體外試驗均具類似阿司匹林的抑制血小板的黏附、聚集和釋放作用，減少猝死和心肌梗死的復發(fā)率，在急性冠脈綜合征(ACS)、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、經(jīng)皮冠脈介入(PCI)的一、二級預防中，具有不可替代的作用。但氯吡格雷治療窗窄，接受其治療患者中，多數(shù)患者受益，但有少數(shù)患者并未從氯吡格雷抗血小板治療中獲益，同時出現(xiàn)氯吡格雷抵抗。

常規(guī)劑量的氯吡格雷治療者有4%～30%出現(xiàn)氯吡格雷抵抗或稱“治療反應(yīng)變異”(治療低反應(yīng)或無反應(yīng)性)，系指療效低下、不能達到預期的藥效學作用、在治療任何時間內(nèi)血小板反應(yīng)性相對較高(＞50%)、心血管事件增加(再梗)或接受PCI者，盡管接受強烈的抗血小板治療，仍有部分患者發(fā)生支架內(nèi)血栓形成［5］。

氯吡格雷抵抗普遍存在于健康者、外周血管疾病、ACS、PCI患者群中，各種途徑和多因素均對氯吡格雷抵抗產(chǎn)生影響(遺傳性、內(nèi)源性、外源性)。遺傳的基因變異可能使mRNA產(chǎn)生更大的穩(wěn)定性，導致血小板表面受體密度更大，進一步導致標準劑量的氯吡格雷的抗血小板作用不足，產(chǎn)生抵抗;或P2Y12等位基因易發(fā)生突變，變異后血小板表面受體對氯吡格雷結(jié)合能力下降，也產(chǎn)生抵抗。內(nèi)源性機制包括二磷酸腺苷P2Y12受體和肝酶CYP3A、CYP2C9、CYP2C19的基因多態(tài)性、基礎(chǔ)疾病。外源性機制概括氯吡格雷劑量偏低、給藥方法不當、生物利用度下降、CYP3A4和CYP2C19參與的藥物之間的相互作用及血小板過度激活。其中最重要的環(huán)節(jié)可能是對P2Y12受體的功能狀態(tài)產(chǎn)生影響，導致血小板對氯吡格雷的反應(yīng)性降低或抵抗(治療反應(yīng)變異)。其中，P2Y12基因多態(tài)性是最為主要和密切的原因，基因序列的多態(tài)性可影響血小板對ADP的親和力，包括:

2.1 基因H2單倍體

對人體P2Y12基因序列分析發(fā)現(xiàn)H1單倍體占86%，H2單倍體僅占14%。但H2與ADP誘導的最大的血小板聚集反應(yīng)相關(guān)。其通過對P2Y12受體的調(diào)節(jié)，使血小板內(nèi)的cAMP數(shù)量下調(diào)，增強該信號傳導通路下游事件的級聯(lián)放大效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，H2單倍體攜帶者更易發(fā)生動脈粥樣硬化，同時對氯吡格雷的反應(yīng)性下降。因為氯吡格雷僅對P2Y12受體產(chǎn)生部分抑制作用［6］，這些P2Y12受體活性增強的患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的幾率會顯著增加。

2.2 基因34C＞T突變型等位基因

可能會增加個體對冠心病的易感性及個體凝血系統(tǒng)活化水平［7］，因此，ADP介導的血小板反應(yīng)性下降可能會在治療過程中，因氯吡格雷對P2Y12受體親和力下降等原因?qū)е缕淇寡“迥芰p弱。此外，34C＞T基因突變可能使mRNA的穩(wěn)定性增加，使得血小板表面P2Y12受體上調(diào)，從而因維持劑量的氯吡格雷相對不足而發(fā)生“抵抗”現(xiàn)象。

2.3 肝酶CYP3A和2C19的基因多態(tài)性

CYP3A4活性與個體的遺傳因素密切相關(guān)。基因變異可使mRNA產(chǎn)生更大的穩(wěn)定性，導致血小板表面受體密度更大，進一步導致標準劑量的氯吡格雷作用不足，產(chǎn)生氯吡格雷抵抗。肝酶CYP2C19具有多態(tài)性(25個);此外，CYP2C19*17等位基因攜帶者與血小板聚集值(P＜0.001)和出血的發(fā)生率(P=0.006)獨立相關(guān)，CYP2C19*17等位基因攜帶者，可顯著增加出血風險［8］。

2.4 胰島素抵抗和肥胖

糖尿病患者血糖控制不達標，冠心病患者、肥胖、胰島素抵抗者可使抗血小板藥的活性減弱。

2.5 聯(lián)合用藥

與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(紅霉素、克拉霉素)、三唑類抗真菌藥(伊曲康唑)、他汀類調(diào)節(jié)血脂藥(阿托伐他汀)、免疫抑制劑(環(huán)孢素)、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(硝苯地平)等通過CYP3A4代謝的藥物聯(lián)用能削弱氯吡格雷抗血小板聚集的能力。與苯妥英鈉、甲苯磺丁脲、非甾體抗炎藥等通過CYP2C9代謝的藥物合用，血漿藥物濃度增加。氯吡格雷不改變肝素對凝血的作用，不必改變肝素的劑量，合用肝素不影響氯吡格雷對血小板聚集的抑制作用;氯吡格雷與肝素之間可能存在藥效學藥物相互作用，使出血危險性增加，所以，2藥合用時應(yīng)注意觀察。應(yīng)對抵抗的策略有:(1)鑒于氯吡格雷的抗血小板作用有顯著的濃度依賴性［8］，適當增加劑量，或PCI術(shù)前給予600 mg高負荷劑量，繼以75 mg·d－1維持劑量。高負荷劑量相對于常規(guī)劑量來說，可更為迅速和有效地抑制血小板聚集，降低非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)者終點事件發(fā)生率的風險［9］。(2)聯(lián)合應(yīng)用黏蛋白整合素受體阻斷劑替羅非班、拉米非班、依替巴肽，直接阻斷血小板活化、黏附、聚集的最后通路［10］。(3)注意對阿司匹林的抗血小板活性產(chǎn)生抵抗的患者經(jīng)常也對氯吡格雷抵抗［5］。(4)若與質(zhì)子泵抑制劑(PPI)聯(lián)合應(yīng)用借以保護胃腸黏膜，盡量選用對CYP2C19影響較小的雷貝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保護劑米索前列醇、硫糖鋁;同時避免聯(lián)合應(yīng)用與氯吡格雷有藥物相互作用的藥物。

3 抗血小板藥與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用的風險

抗血小板藥阿司匹林和氯吡格雷均可致消化道損傷(胃潰瘍和出血)風險增加2～4倍，為減少消化道損傷、潰瘍和出血，美國ACC曾提倡聯(lián)合應(yīng)用PPI，以保護胃黏膜。自從2004年瑞典學者首次體外試驗證實，所有PPI均可競爭性抑制CYP2C19，且以奧美拉唑、蘭索拉唑作用最強，埃索美拉唑、泮托拉唑次之，雷貝拉唑最弱［11］。

人們對PPI的代謝給予極大的關(guān)注，同時爭論也強。但氯吡格雷與PPI長期合用會增加心臟突發(fā)事件及死亡率(增加50%)，顯著降低抗血小板聚集的效果。氯吡格雷和PPI均經(jīng)肝酶CYP2C19代謝，氯吡格雷為一前藥，須在體內(nèi)經(jīng)兩步(肝酶、脂酶)代謝才能生效［12］，且經(jīng)多酶代謝，第一步需3個酶(CYP1A2、CYP2B6和CYP2C19)生成2-氧化氯吡格雷;第二步需4個酶(CYP2B6、CYP2C9、CYP3A4、CYP2C19)氧化生成活性巰基羧酸代謝物R-130964，代謝后約2%～15%的活性成分與血小板P2Y12受體結(jié)合，發(fā)揮抗血小板作用，即使受到極小干擾，均可影響抗血小板療效和增加心血管不良事件。其中CYP2C19在第一步與第二步氧化反應(yīng)中，所發(fā)揮作用分別約占全部作用的45%和20%［13］，充分證明氯吡格雷的代謝主要是依賴CYP2C19，這也是為什么最近大量研究均聚焦在CYP2C19及其基因多態(tài)性對氯吡格雷代謝的潛在影晌這一個性化給藥靶點的原因。PPI主要在肝臟代謝，參與代謝的酶主要是CYP2C19和CYP3A4。但由于各品種與同功酶親和力不同，故參與代謝的CYP2C19和CYP3A4的比例及其代謝途徑也不盡相同。4種PPI的代謝途徑見圖1 ，箭頭粗細表示CYP同功酶在代謝中所占比例，即粗箭頭表示占主要部分，細箭頭表示占次要部分。

但肝酶CYP2C19具多態(tài)性，大約有25個亞型，常見CYP2C19*2，約有50%的中國人、34%的黑人、25%的白人、19%的美裔墨西哥人攜帶至少1種功能降低的CYP2C19*2等位基因，他們均為慢代謝者，可與抗血小板藥相互競爭

圖1 4種PPI代謝途徑

CYP2C19，降低療效，增加心血管不良事件。常見CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17，約有50%的中國人、34%的黑人，25%的白人攜帶至少1種功能降低的CYP2C19*2等位基因，且均為慢代謝者，可與抗血小板藥相互競爭CYP2C19，降低療效，增加心血管不良事件和腦卒中的風險［14］。同時奧美拉唑既是CYP2C19的底物，又是CYP2C19強抑制劑，與氯吡格雷同服，可抑制其生物轉(zhuǎn)換為活性代謝物，不能拮抗血小板聚集而阻止血栓的生成。另外，PPI可升高胃內(nèi)酸環(huán)境，高pH值可減少阿司匹林的生物利用度，降低對心腦血管的保護作用(HR=1．46，P＜0.001)［15］。

4 抗血小板藥與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用風險應(yīng)對措施

為避免聯(lián)合用藥的不利后果，應(yīng)對措施有:(1)應(yīng)用氯吡格雷時慎用PPI，必要時改用對CYP2C19影響較小的雷貝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保護劑米索前列醇、硫糖鋁。(2)美國FDA根據(jù)各國尤其是美國與歐盟發(fā)表的資料，于2009年1月26日、11月27日以及2010年3月12日連續(xù)3次發(fā)出警戒，2010年3月12日美國FDA要求修改標簽:“氯吡格雷潛在因減效而增加心血管事件風險”［16］。(3)鑒于氯吡啶格雷的血漿半衰期為8 h，奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑的半衰期分別為0.8～11、4～1．7、1．4～2．6和3．5 h，為避免2類藥物的血漿峰時相遇，2類藥宜間隔2個血漿半衰期服用，或晨服氯吡格雷、睡前服用PPI［17］，增加服藥時間的間距可避免彼此產(chǎn)生競爭性抑制的相互作用。(4)應(yīng)用極少經(jīng)CYP2C19代謝的第3代二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑普拉格雷或替格雷洛。普拉格雷的抗血小板聚集作用強度為氯吡格雷的10倍以上［18］，且非經(jīng)酶代謝，不受高脂肪和高熱量餐的影響;替格雷洛作用直接且可逆，作用迅速，不需要通過代謝激活，能有效改善ACS者的癥狀［19］。

近期一項隨機、雙盲、雙模擬、雙臂平行對照組試驗結(jié)果證實和支持上述結(jié)論，研究納入98例ACS患者。依據(jù)所測患者基因多態(tài)性的不同，分為CYP2C19、2B6、2C9、3A5、3A4和1A2等組，每組又分為正常代謝型(EM)和活性缺乏型(PM)2個亞組，分別給予負荷量與維持量的氯吡格雷和普拉格雷。定時檢測3個指標:分別是2藥的活性代謝產(chǎn)物R-130964和R-138727的血濃度;血小板再生指數(shù)(PRI)及反映受體活性的P2Y12反應(yīng)單位(PRU)。結(jié)果，主要受CYP2C19代謝的氯吡格雷，其活性缺乏型(PM)與正常代謝型(EM，CYP2C19為野生型)患者相比，活性代謝物的藥-時曲線下面積(AUC)顯著降低，兩者相差約1．5倍(P=0.001 5);同時，PM患者的PRI與PRU則顯著升高，與EM相比(P＜0.05);相比之下，主要不受CYP2C19代謝的普拉格雷，其EM與PM患者的AUC、PRI和PRU則均無統(tǒng)計學差異(P=0.636 1)［20］。

目前ACS、AMI、PCI治療已進入藥物洗脫支架的新時代，但亞急性支架內(nèi)血栓形成仍是冠狀動脈支架術(shù)后一個主要的、危及生命的并發(fā)癥。因此，臨床必須關(guān)注抗血小板藥抵抗，同時注意抗血小板藥與其他藥物不良的相互作用，以確保治療效果。

［1］Antithrombotic Trialists'(ATT)Collaboration，Baigent C，Blackwell L，et al．Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease:collaborative meta-analysis of individual participant data from randomized trials［J］．Lancet，2009，373(9678):1849-1860.

［2］Becker RC．Aspirin and the prevention of venous thromboembolism［J］．N Engl J Med，2012，366(21):2028-2030.

［3］孫寧玲．阿司匹林與心腦血管疾病一級預防:2011年新進展［J］．中國實用內(nèi)科雜志，2012，32(1):79-80.

［4］Orford JL，F(xiàn)asseasP，Melby S，et al．Safety and efficacy of aspirin，clopidogrel，and warfarin after coronary stent placement in patients with an indication for anticoagulation［J］．Am Heart J，2004，147(3):463-467．

［5］李偉玲，劉品發(fā)，佘海茹，等．氯吡格雷抵抗的治療及進展［J］．青海醫(yī)藥雜志，2010，40(12):77-封4．

［6］AleilB，Ravanat C，Cazenave JP，et al．Flow cytometric analysis of intraplatelet VASP phosphorylation for the detection of clopidogrel resistance in patients with ischemic cardiovascular diseases［J］．J Thromb Haemost，2005，3(1):85-92．

［7］Ziegler S，SchillingerM，F(xiàn)unk M，et al．Association of a functional polymorphism in the clopidogrel target recep tor gene P2Y12，and the risk for ischemic cerebrovascular events in patients with peripheral artery disease［J］．Stroke，2005，36(7):1394-1399．

［8］Sibbing D，Koch W，Gebhard D，et al．Cytochrome 2C19*17 allelic variant，platelet aggregation，bleeding events，and stent thrombosis in clopidogrel-treated patients with coronary stent placement［J］．Circulation，2010，121(4):512-518．

［9］Taubert D，Kastrati A，Harlfinger S，et al．Pharmacokinetics of clopidogrel after administration of a high loading dose［J］．Thromb Haemost，2004，92(2):311-316．

［10］韓雅玲，王守力，李毅，等．急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈支架術(shù)前高負荷量氯吡格雷預治療近期療效［J］．中國介入心臟病學雜志，2005，13(1):9-12．

［11］張石革．整合素受體阻斷劑的進展與臨床評價［J］．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11(10):872-875．

［12］Li XQ，Andersson TB，Ahlstr?m M，et al．Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omeprazole，esomeprazole，lansoprazole，pantoprazole，and rabeprazole on human cytochrome P450 activities［J］．Drug Metab Dispos，2004，32(8):821-827．

［13］Steinhubl SR．Genotyping，clopidogrel metabolism，and the search for the therapeutic window of thienopyridines［J］．Circulation，2010，121(4):481-483．

［14］孫忠實．藥物基因組學與抗血小板藥的個體化使用［J］．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11(10):866-867．

［15］Holmes DR Jr，Dehmer GJ，Kaul S，et al．ACCF/AHA clopidogrel clinical alert:approaches to the FDA“boxed warning”:a report of the American College of Cardiology FoundationTaskForceonclinicalexpertconsensus documents and the American Heart Association endorsed by theSocietyforCardiovascularAngiographyand Interventions and the Society of Thoracic Surgeons［J］．J Am Coll Cardiol，2010，56(4):321-341．

［16］Charlit M，Grove EL，Hansen PR，et al．Proton pump inhibitor use and risk of adverse cardiovascular event in aspirin treated patients with first myocardial infarction:nationwide propensity score matched study［J］．BMJ，2011，342:d2690.

［17］孫忠實．抗血小板藥在心血管事件中的利弊權(quán)衡［J］．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(7):486-487．

［18］Laine L，Hennekens C．Proton pump inhibitor and clopidogrel interaction:fact or fiction［J］．Am J Gastroenterol，2010，105(1):34-41．

［19］Sugidachi A，Ogawa T，Kurihara A，et al．The greater in vivo antiplatelet effects of prasugrel as compared to clopidogrel reflect more efficient generation of its active metabolite with similar antiplatelet activity to that of clopidogrel's active metabolite［J］．J Thromb Haemost，2007，5(7):1545-1451．

［20］Scirica BM，Cannon CP，Emanuelsson H，et al．The incidence of bradyarrhythmias and clinical bradyarrhythmic events in patients with acute coronary syndromes treated with ticagrelor or clopidogrel in the PLATO(Platelet Inhibition and Patient Outcomes)trial:results of the continuous electrocardiographic assessment substudy［J］．J Am Coll Cardiol，2011，57(19):1908-1916．

［21］Varenhorst C，James S，Erlinge D，et al．Genetic variation of CYP2C19 affects both pharmacokinetic and pharmacodynamic responses to clopidogrel but not prasugrel in aspirin-treated patients with coronary artery disease［J］．Eur Heart J，2009，30(14):1744-1752．

R973

B

1672－2124(2012)09－0769－04

*主任藥師。研究方向:醫(yī)院藥學。E-mail:jst_zsg@sohu．com

2012-09-04)

*研究生。研究方向:中醫(yī)藥循證醫(yī)學及心腦血管研究。E-mail:474644472@qq.com