鄭利光(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，北京大學(xué)口腔醫(yī)院藥劑科，北京100081)

17 077張門急診處方點(diǎn)評(píng)及合理用藥分析

鄭利光*(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，北京大學(xué)口腔醫(yī)院藥劑科，北京100081)

目的:了解北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診處方用藥情況，為對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)提供參考。方法:對(duì)我院2011年6月全部門急診處方、處方數(shù)量前5位科室、醫(yī)師的處方分別進(jìn)行處方評(píng)價(jià)，并分析處方數(shù)量前5位藥品的使用情況。結(jié)果:處方平均用藥品種數(shù)為1.50種，抗菌藥物使用率為12.90%，注射劑使用率為2.08%，基本藥物使用率為20.44%，藥品通用名使用率為100%，平均每張?zhí)幏浇痤~為43.02元;處方數(shù)量前5位科室分別為口腔頜面外科、中醫(yī)黏膜科、急診科、兒童口腔科和綜合科;處方數(shù)量排序前4位的醫(yī)師均為中醫(yī)黏膜科醫(yī)師，居第5位的為綜合科醫(yī)師;處方數(shù)量排序前5位藥品為局部麻醉藥2種、中成藥2種、含漱劑1種。結(jié)論:我院各項(xiàng)處方指標(biāo)基本正常，臨床用藥基本合理，但基本藥物的使用有待提高。

口腔醫(yī)院;門診處方;合理用藥;處方指標(biāo);處方評(píng)價(jià)

為提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥，衛(wèi)生部于2007年、2010年先后發(fā)布了《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。我院是目前國(guó)內(nèi)規(guī)模最大的三級(jí)甲等口腔?？漆t(yī)院，日均門診量逾3 000人次，藥物的臨床應(yīng)用具有一定代表性。為了解我院門診處方合理用藥狀況，筆者從醫(yī)院、科室、醫(yī)師和藥品4個(gè)層面對(duì)我院2011年6月全部門診處方進(jìn)行了處方點(diǎn)評(píng)，為落實(shí)衛(wèi)生部規(guī)定和干預(yù)門診不合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于我院2011年6月全部口腔門急診電子處方共17 077張。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)使用抗菌藥物的處方數(shù)、使用注射劑的處方數(shù)。從門診藥房計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)獲取處方用藥品種總數(shù)、基本藥物品種總數(shù)和處方用藥總金額，以《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》涉及的處方評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?？咕幬锇股仡惡秃铣煽咕幬镱悾缓参锍煞值目咕幬?、抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥與疫苗、溶劑、局部麻醉、封閉及結(jié)膜下、球后注射藥等不列入注射劑的統(tǒng)計(jì)范圍?；舅幬锔鶕?jù)《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》(2009版)收錄范圍確定。同法統(tǒng)計(jì)分析處方數(shù)量居前5位的科室、醫(yī)師的處方指標(biāo)，另從計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)獲取處方數(shù)量居前5位的藥品使用情況。

2 結(jié)果

全部門急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果見表1 ;處方數(shù)量排序前5位科室的點(diǎn)評(píng)結(jié)果見表2 ;處方數(shù)量排序前5位醫(yī)師的點(diǎn)評(píng)結(jié)果見表3 ;處方數(shù)量排序前5位藥品的使用情況見表4 。

表1 門急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果Tab 1Results of comment on outpatient＆emergency prescriptions

3 討論

3.1 門急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

平均用藥品種數(shù)反映藥物基本使用情況及聯(lián)用情況，目的是考察用藥過(guò)多的程度。用藥品種過(guò)多，不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加不良反應(yīng)發(fā)生概率。據(jù)報(bào)道［1］，合用藥品種數(shù)為2～5種時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率為4%;合用藥品種數(shù)為6～10種時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%;合用藥品種數(shù)為11～15種時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率為28%。世界衛(wèi)生組織(WHO)在發(fā)展中國(guó)家通過(guò)專家論證法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定了標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)中處方平均用藥品種數(shù)為1.6～2.8種［2］。我院平均用藥品種數(shù)僅為1.50種，低于WHO所定標(biāo)準(zhǔn)，符合WHO的要求。

表2 處方數(shù)量排序前5位科室點(diǎn)評(píng)結(jié)果Tab 2Results of comment on prescriptions of top 5 departments ranked by number of prescriptions

表3 處方數(shù)量排序前5位醫(yī)師點(diǎn)評(píng)結(jié)果Tab 3Results of comment on prescriptions of top 5 dentists ranked by number of prescriptions

表4 處方數(shù)量排序前5位藥品的使用情況Tab 4Use of top 5 drugs ranked by number of prescriptions

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一。目前我國(guó)抗菌藥物不合理使用情況較為嚴(yán)重，由此造成嚴(yán)重藥源性疾病與醫(yī)藥資源浪費(fèi)，更為嚴(yán)重的是抗菌藥物濫用造成的細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。為此，衛(wèi)生部先后發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))等一系列文件來(lái)規(guī)范抗菌藥物的合理使用，2011年還開展了全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)?？咕幬锸褂们闆r可以體現(xiàn)醫(yī)院的合理用藥水平，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家門診抗菌藥物使用率為10%左右，發(fā)展中國(guó)家使用率較高，達(dá)63%［3］。WHO在發(fā)展中國(guó)家通過(guò)專家論證法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定了標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)中抗菌藥物使用率為20.0%～26.8%［2］。我院門診抗菌藥物使用率為12.90%，與發(fā)達(dá)國(guó)家接近，低于WHO所定標(biāo)準(zhǔn)，符合WHO的要求，亦符合衛(wèi)生部在抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)中要求門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%的規(guī)定。

注射劑使用率是合理用藥評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，大量非必要注射不僅加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)醫(yī)藥資源，而且增加了注射風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性。因此，WHO提出“能口服就不注射”的用藥原則。WHO在發(fā)展中國(guó)家通過(guò)專家論證對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定了標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)中注射劑使用率為13.4%～24.1%［2］。我院注射劑使用率僅為2.08%，遠(yuǎn)低于WHO所定標(biāo)準(zhǔn)，符合WHO的要求。

基本藥物是國(guó)家按照臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重的遴選原則篩選出來(lái)的能滿足人們衛(wèi)生保健優(yōu)先需求的藥物。由于基本藥物是同類藥物中在療效、不良反應(yīng)、價(jià)格、質(zhì)量、穩(wěn)定性、使用方便性和可獲得性等方面綜合比較最佳或有代表性的藥品，科學(xué)、合理地選擇使用基本藥物無(wú)疑將推動(dòng)臨床合理用藥。因此，基本藥物使用率的高低一定程度上反映著醫(yī)院的合理用藥水平。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用率普遍偏低，如武漢某三甲綜合醫(yī)院基本藥物銷售金額僅占藥品銷售總金額的7.10%［4］。我院基本藥物使用率僅為20.44%，有待進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳和使用《國(guó)家基本藥物目錄》中的品種。

藥品通用名是經(jīng)國(guó)家授權(quán)的法定機(jī)構(gòu)審定而采用的藥品名稱，其使用可減少處方錯(cuò)誤，防止患者重復(fù)用藥，保證用藥安全，也有利于學(xué)術(shù)交流，并在一定程度上能預(yù)防商業(yè)賄賂。通用名使用率的高低不僅可反映醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，還可看出衛(wèi)生主管部門及藥品監(jiān)督管理部門的行政執(zhí)法力度，是評(píng)價(jià)藥物規(guī)范使用的很好的指標(biāo)，使用率越高則處方藥物使用和書寫的合格程度越高［2］。目前，我院全部門診處方均實(shí)現(xiàn)了電子化，醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)開具處方，打印出的藥品名稱均為藥品通用名，通用名使用率為100%，符合《處方管理辦法》要求使用藥品通用名開具處方的規(guī)定。

看病貴和大處方一直是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，處方金額一定程度上可反映合理用藥、經(jīng)濟(jì)用藥的情況。我院處方平均金額為43.02元，低于2008年國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院門診患者74.0元的次均藥費(fèi)［5］。

3.2 處方數(shù)量排序前5位科室點(diǎn)評(píng)結(jié)果

由表2 可見，我院用藥人群以口腔頜面外科、中醫(yī)黏膜科、急診科、綜合科和兒童口腔科患者為主，占處方總數(shù)的72.69%，其中處方數(shù)最多的是口腔頜面外科?？谇活M面外科常見疾病包括牙槽突疾病、口腔頜面部感染、損傷、腫瘤、涎腺疾病和三叉神經(jīng)痛等，大部分患者接受的是拔除患牙、修復(fù)頜面部損傷等治療，因此大部分患者用到局部麻醉藥，偶爾加用抗菌藥物和消毒防腐類含漱劑預(yù)防術(shù)后感染，偶爾加用口服鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［6］。因此，口腔頜面外科門診患者處方平均用藥品種數(shù)僅為1.22種，平均金額也較低，僅為14.17元。

處方數(shù)量居前5位的科室中，平均用藥品種數(shù)最多、處方平均金額最高的是中醫(yī)黏膜科。因我院中醫(yī)黏膜科診治的是口腔黏膜病患者，口腔黏膜病的發(fā)生常有全身性誘因，以藥物治療為主，且多采用中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)于嚴(yán)重的口腔黏膜病，除局部治療外，還要用全身治療藥物［7］，故中醫(yī)黏膜科平均用藥品種數(shù)和處方平均金額均高于其他科室。

我院急診科用藥人群以牙髓炎、冠周炎、根尖周炎、牙周炎和頜面部軟組織外傷患者為主［8］，前4類患者局部均存在細(xì)菌感染，第5類患者存在術(shù)后感染的預(yù)防。對(duì)于少數(shù)局部感染較嚴(yán)重、伴有發(fā)熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者需適度地輔以抗菌藥物治療，故在處方數(shù)量居前5位的科室中，急診科抗菌藥物使用率最高，達(dá)25.23%。

我院綜合科為牙體牙髓、牙周、兒童口腔、口腔外科和口腔修復(fù)等多專業(yè)集中的科室，在日常門診結(jié)束后還吸納部分其他科室醫(yī)師，如中醫(yī)黏膜科醫(yī)師開設(shè)晚間門診，方便患者科內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)診和就醫(yī)。因此，綜合科的多數(shù)處方指標(biāo)如處方平均用藥品種數(shù)、抗菌藥物使用率、基本藥物使用率和處方平均金額均介于其他科室之間。

我院兒童口腔科的處方平均用藥品種數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率和處方平均金額均較低，說(shuō)明該科用藥指征掌握較好，未濫用藥物。當(dāng)然，其基本藥物使用率僅為2.82%，有待提高基本藥物的使用。

3.3 處方數(shù)量排序前5位醫(yī)師點(diǎn)評(píng)結(jié)果

由表3 可見，處方數(shù)量居前4位的醫(yī)師均為中醫(yī)黏膜科醫(yī)師，這4位醫(yī)師的各項(xiàng)處方指標(biāo)基本相當(dāng)，如處方平均用藥品種數(shù)介于2.31～2.40種之間，低于表2 中醫(yī)黏膜科2.46種的平均值;抗菌藥物使用率介于7.01%～8.80%之間，絕大部分抗菌藥物處方開具的是抗真菌藥，有用藥指征，因?yàn)槲以褐嗅t(yī)黏膜科診治很多口腔念珠菌病患者［7］;注射劑使用率介于0～0.31%之間，醫(yī)師3、醫(yī)師4分別開具了2張和1張注射劑處方，均為開具維生素B12注射液肌內(nèi)注射以治療貧血性口炎，亦有用藥指征;基本藥物使用率介于9.50%～10.80%之間，與表2 中醫(yī)黏膜科10.35%的數(shù)值相當(dāng);處方平均金額介于104.41～124.14元之間，與表2 中醫(yī)黏膜科123.07元的數(shù)值相當(dāng)。醫(yī)師5為綜合科的口腔外科專業(yè)醫(yī)師，其各項(xiàng)處方指標(biāo)與口腔頜面外科處方指標(biāo)相當(dāng)，部分指標(biāo)還優(yōu)于后者，如抗菌藥物使用率、注射劑使用率和處方平均金額均低于口腔頜面外科對(duì)應(yīng)的處方指標(biāo)，說(shuō)明醫(yī)師5用藥亦基本合理。

3.4 處方數(shù)量排序前5位藥品的使用情況

由表4 可見，處方數(shù)量居前2位的藥品均為局部麻醉藥，其原因主要是多數(shù)口腔治療如牙髓炎開髓、患牙拔除、牙周膿腫切開引流和頜面部軟組織外傷縫合等，均需使用局部麻醉藥麻醉，故其使用較為普遍。阿替卡因腎上腺素注射液使用率高達(dá)48.64%，鹽酸利多卡因注射液使用率亦高達(dá)12.44%，二者同屬酰胺類局部麻醉藥，但前者具有麻醉起效時(shí)間快、組織滲透性強(qiáng)、麻醉效能高、持續(xù)時(shí)間適宜的特點(diǎn)，故前者使用率遠(yuǎn)高于后者。

處方數(shù)量居第3、4位的分別是苔蘚平顆粒和滋陰清熱顆粒，均為治療口腔黏膜病中成藥，為我院自制制劑。因我院口腔黏膜病患者較多，表2 顯示中醫(yī)黏膜科處方占全部處方的19.08%，且很多患者為口腔扁平苔蘚和復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者［7］，而苔蘚平顆粒具滋陰清熱、疏肝理氣、養(yǎng)血益腎之功效，用于口腔扁平苔蘚屬陰虛氣郁者有較好療效;滋陰清熱顆粒具滋陰清熱之功效，用于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍證屬肝腎陰虛者有較好療效。因此，苔蘚平顆粒和滋陰清熱顆粒的處方數(shù)量均很大。

西吡氯銨為表面活性劑類消毒防腐藥，對(duì)多種口腔致病和非致病菌有抑制和殺滅作用，包括白色念珠菌。其含漱液有減少和抑制牙菌斑形成、保持口腔清潔、清除口腔異味的作用，且對(duì)口腔黏膜無(wú)明顯刺激性，是多種口腔疾病如口腔扁平苔蘚、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口腔真菌感染、過(guò)敏性口炎和冠周炎等的輔助治療用藥。因此，使用量較大，處方數(shù)居第5位。

本文調(diào)查結(jié)果顯示，我院門診各項(xiàng)處方指標(biāo)基本正常，臨床用藥基本合理。體現(xiàn)在:我院多數(shù)處方指標(biāo)如平均用藥品種數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、藥品通用名使用率和處方平均金額均好于WHO或衛(wèi)生部的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn);處方數(shù)量居前5位的科室、醫(yī)師的處方指標(biāo)隨診治患者的不同而有所不同，多數(shù)在合理范圍;處方數(shù)量居前5位藥品的使用亦有其合理性。當(dāng)然，國(guó)家基本藥物的使用仍有待提高，今后要加強(qiáng)宣傳和使用《國(guó)家基本藥物目錄》中的品種。

［1］張金芝，張家瑞．影響藥物不良反應(yīng)的因素及分析［J］．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2007，9(7):15-16.

［2］李洋，顏虹．處方信息的分析和利用［J］．中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2005，12(1):79-82.

［3］唐鏡波．合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)通訊·中國(guó)年鑒［M］．北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1998:29.

［4］李榮凌，宋金春．我院2009年國(guó)家基本藥物使用情況及價(jià)格分析［J］．中國(guó)藥房，2011，22(4):318-320.

［5］衛(wèi)生部．2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要［EB/OL］．http://www．moh．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s8274/200905/40765．htm.

［6］鄭利光，牛桂田．我院口腔頜面外科門診處方合理用藥評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2009，18(5):296-298.

［7］鄭利光，馮燕平，翟所迪．門診口腔黏膜病臨床用藥調(diào)研［J］．中國(guó)藥房，2006，17(19):1510-1512.

［8］鄭利光，牛桂田．2166張口腔急診科處方用藥分析［J］．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(8):583-585.

Comment on 17 077 Outpatient＆Emergency Prescriptions and Analysis of Rational Drug Use

ZHENG Li-guang*(Dept．of Pharmacy，Hospital of Stomatology of Peking University，Beijing 100081，China)

OBJECTIVE:To probe into drug use in the Hospital of Stomatology of Peking University so as to provide reference for performing intervention on irrational drug use．METHODS:The outpatient prescriptions in in June，2011 and the prescriptions from top five departments and prescribed by top 5 dentists ranked by number of prescriptions were subjected to evaluation;meanwhile，the use of the top 5 drugs ranked by number of prescriptions was analyzed．RESULTS:The average number of drugs prescribed per prescription was 1.50.The percentages of antibacterial，injections and essential drugs prescribed were 12.90%，2.08%and 20.44%，respectively．The percentage of drugs prescribed by generic name was 100%．The average drug cost per prescription was 43.02 Yuan．The top 5 departments ranked by number of prescriptions were department of oral and maxillofacial surgery，department of oral medicine of traditional Chinese medicine，department of oral emergency，department of pediatric dentistry and department of general dentistry．Dentists whose prescriptions ranked at the first four places in number of prescriptions were from department of oral medicine of traditional Chinese medicine．Dentist whose prescriptions ranked at the 5th in number of prescriptions was from department of general dentistry．Drugs which ranked at the first five places in number of prescriptions consisted of two local anesthetics，two traditional Chinese medicines and one mouthwash solution．CONCLUSION:Prescribing indicators in our hospital were basically normal，and the use of drugs for outpatients was basically rational．However，the use of essential drugs remains to be enhanced．

Tomatology hospital;Outpatient prescription;Rational drug use;Prescribing indicators;Evaluation on prescription

R97

B

1672－2124(2012)09－0844－04

2011-10-10)