王青菊 李彩英 郝存勖 李敬民 喬桂榮 周艷玲 宋鵬

房顫是臨床上最常見的一種心律失常，在65歲以上老年人中患病率超過(guò)5%［1，2］。射頻消融術(shù)治療房顫在臨床廣泛應(yīng)用，肺靜脈孔徑及距第一分支的精確測(cè)量對(duì)消融術(shù)前導(dǎo)管的選擇，術(shù)后降低肺靜脈狹窄的發(fā)生非常重要。目前，對(duì)肺靜脈的評(píng)估方法主要有經(jīng)食管超聲、MRI成像、數(shù)字減影血管造影(DSA)以及MSCT，但無(wú)明確的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床應(yīng)用最廣泛的主要是多排CT。近年來(lái)，隨著MSCT技術(shù)不斷發(fā)展，MSCT在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，尤其在心臟疾病的診斷中［3－5］。然而關(guān)于肺靜脈CT測(cè)量準(zhǔn)確性文章國(guó)內(nèi)研究較少，本研究旨在通過(guò)對(duì)影響測(cè)量的因素進(jìn)行驗(yàn)證，如同一觀測(cè)者不同時(shí)間對(duì)諸肺靜脈定量測(cè)量結(jié)果是否一致、不同觀測(cè)者按照此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)諸肺靜脈定量測(cè)量結(jié)果是否可靠，評(píng)估256層螺旋CT對(duì)肺靜脈定量分析的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈CT血管成像結(jié)果正常的患者50例，除外縱隔和肺內(nèi)病變、心包和胸腔積液、先天性和風(fēng)濕性心臟病、心功能不全等影響肺靜脈的病例，其中男27例，女23例;年齡33～70歲，平均年齡50．4 歲。

1．2 掃描方法 采用Philips 256層螺旋CT，患者取仰臥位，使用回顧性心電門控技術(shù)，單次呼氣末屏氣掃描，屏氣時(shí)間4～7 s，掃描范圍為氣管分叉下方0．5 cm至心臟膈面。采用單筒高壓注射器以4～5 ml/s的速度注入非離子型對(duì)比劑碘海醇，劑量 1．0 ml/kg。掃描參數(shù):掃描參數(shù):管電流 280～350 mAs/r，管電壓80 ～120 kV，準(zhǔn)直128 ×0．625，螺距0．18，旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms，矩陣512×512，顯示野250 mm。

1．3 后處理技術(shù)圖像處理及處理技術(shù) 將橫軸位增強(qiáng)原始圖像重建成10個(gè)時(shí)相(5% ～95%，間隔10%)，重建層厚0．9 cm，間隔0．45 cm，后處理采用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、最小密度投影(Min IP)及容積再現(xiàn)(VR)等方法重組。將重建圖像傳至后處理工作站，分析確定左心室舒張末期和左心室收縮末期。

1．4 測(cè)量方法 橫斷面上平行于肺靜脈主干長(zhǎng)軸平面進(jìn)行MPR或MIP重組，重組后圖像再用MPR垂直肺靜脈長(zhǎng)軸，得到肺靜脈主干在肺靜脈孔處的短軸影像，在此切面上可準(zhǔn)確測(cè)量肺靜脈長(zhǎng)短徑。每一個(gè)數(shù)據(jù)由工作經(jīng)驗(yàn)豐富CT醫(yī)生獨(dú)立測(cè)量，每一個(gè)數(shù)據(jù)均系測(cè)量?jī)纱稳∑骄邓?，測(cè)量前后標(biāo)準(zhǔn)一致，相同窗寬、窗位，分別為600 Hu、60 Hu。本研究以肺靜脈口處為肺靜脈測(cè)量位置。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)同一觀測(cè)者不同時(shí)間測(cè)量諸肺靜脈各徑線值和2位不同觀測(cè)者同一時(shí)間諸靜脈各徑線值分別進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例冠脈CTA均一次掃描完成，圖像質(zhì)量好，血管結(jié)構(gòu)清晰，采用薄層重組及3D后處理圖像進(jìn)行觀察、統(tǒng)計(jì)。

2．1 50例同一個(gè)觀測(cè)者不同時(shí)間諸肺靜脈定量比較 同一觀測(cè)者不同時(shí)間(間隔1個(gè)月)無(wú)論收縮早期、舒張?jiān)缙趯?duì)諸肺靜脈各徑線值定量測(cè)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

2．2 2位不同觀測(cè)者間肺靜脈定量測(cè)量比較 收縮早期、舒張?jiān)缙?，不同觀測(cè)者對(duì)諸肺靜脈定量測(cè)量諸肺靜脈各徑線值定量測(cè)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表2。

3 討論

房顫是一種以房律紊亂為特點(diǎn)的常見室上性心律失常。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病總體患病率為0．4%，我國(guó)30歲以上人群，患病率為0．77%。研究表明肺靜脈在房顫的觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)起著重要作用，射頻導(dǎo)管消融即在肺靜脈口處電隔離肺靜脈或其周圍的異位興奮灶［6，7］。射頻消融術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)前術(shù)后的肺靜脈形態(tài)、具體數(shù)目、解剖變異的觀察占據(jù)越來(lái)越重要的位置，相應(yīng)的影像學(xué)檢查也越來(lái)越受到重視。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于MSCT對(duì)于肺靜脈定量測(cè)量及解剖研究報(bào)道很多［8－10］。隨著MSCT在臨床中廣泛應(yīng)用，許多學(xué)者從影像解剖學(xué)角度、MCST的影像學(xué)技術(shù)等方面探討了MSCT對(duì)血管定量性研究的準(zhǔn)確性。本研究分別在同一觀測(cè)者不同時(shí)間、不同觀測(cè)者測(cè)量諸肺靜脈長(zhǎng)短徑，比較兩組測(cè)量值，探討256層螺旋CT對(duì)肺靜脈定量測(cè)量準(zhǔn)確性。

256層螺旋CT較以往MSCT具有獨(dú)特的優(yōu)越性:(1)高質(zhì)量的原始圖像是提高對(duì)肺靜脈定量研究準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。256層螺旋CT較以往MSCT具有快的掃描速度，快速的掃描即一次屏氣即可完成掃描，克服呼吸帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)偽影，提高圖像的清晰性;(2)多種后處理技術(shù)綜合運(yùn)用提高對(duì)肺靜脈定量研究的準(zhǔn)確性。具有高空間分別率和時(shí)間分辨力，具有各向同性掃描性質(zhì)即:無(wú)論冠狀、矢狀或任意角度的斜位MPR圖像，質(zhì)量與直接重建出來(lái)的橫斷面圖像完全相等［11－13］。研究表明，肺靜脈截面不是規(guī)則的圓形，256螺旋CT可以更真實(shí)地、精細(xì)地反映諸肺靜脈的徑線。由于肺靜脈孔長(zhǎng)軸不與人體的橫軸垂直，其短軸也不予人體的橫軸平行，因此，在橫斷面、冠狀面上測(cè)得的是肺靜脈的斜徑，與肺靜脈孔實(shí)際大小可能存在一定差異。本研究采用在斜面視圖上重組肺靜脈主干長(zhǎng)軸切面影像，再應(yīng)用planar mode功能于肺靜脈孔處重組垂直于肺靜脈主干的切面，得到肺靜脈主干在肺靜脈孔處的短軸影像，在此切面上可準(zhǔn)確測(cè)量肺靜脈長(zhǎng)短徑。(3)研究證實(shí)心電周期的不同時(shí)相肺靜脈孔徑是變化的，因此應(yīng)在心動(dòng)周期的同一時(shí)相測(cè)量諸肺靜脈徑線從而提高對(duì)肺靜脈定量研究的準(zhǔn)確性。256層螺旋CT后處理功能非常強(qiáng)大，完成后處理定量測(cè)量肺靜脈僅需1～2 min，快捷方便，可為臨床肺靜脈定量提供客觀指標(biāo)。

表1同一觀察者不同時(shí)間肺靜脈的定量比較n=50，±s

表1同一觀察者不同時(shí)間肺靜脈的定量比較n=50，±s

注:Ⅰ型:左2右2;Ⅱ型:左1右2;Ⅲ型:左1右3;Ⅳ型:左2右3

舒張?jiān)缙?第1次 第2次 t值 P值 收縮早期 第1次 第2次 t值 P值RSPV 長(zhǎng)徑(mm) 22．4 ±2．0 22．6 ±2．0 0．321 0．749 RSPV 長(zhǎng)徑(mm)20．6 ±1．6 20．5 ±1．5 0．019 0．985 RSPV 短徑(mm) 14．9 ±2．0 14．9 ±2．0 0．185 0．854 RSPV 短徑(mm) 13．5 ±1．9 13．8 ±1．9 0．816 0．416 RSPV 截面積(mm2) 253．5 ±12．5 254．7 ±12．5 0．491 0．625 RSPV 截面積(mm2) 222．9 ±25．9 223．5 ±27．1 0．094 0．925 RSPV 分叉距離(mm) 16．8 ±5．0 6．8 ±5．1 0．063 0．950 RIPV 長(zhǎng)徑(mm) 18．6 ±2．1 18．8 ±2．2 0．375 0．709 RIPV 長(zhǎng)徑(mm) 17．2 ±1．9 17．1 ±2．1 0．546 0．587 RIPV 短徑(mm) 13．5 ±2．3 13．6 ±2．3 0．286 0．775 RIPV 短徑(mm) 12．1 ±2．2 11．9 ±2．2 0．499 0．619 RIPV 截面積(mm2) 203．3 ±45．9 191．5 ±48．5 1．245 0．216 RIPV 截面積(mm2) 179．1 ±43．2 180．7 ±44．3 0．185 0．854 RIPV 分叉距離(mm) 14．2 ±3．7 14．5 ±3．9 0．043 0．966 LSPV 長(zhǎng)徑(mm) 19．9 ±2．8 20．1 ±2．8 0．380 0．705 LSPV 長(zhǎng)徑(mm) 18．4 ±2．8 18．2 ±2．9 0．244 0．808 LSPV 短徑(mm) 14．0 ±2．1 14．0 ±2．1 0．041 0．967 LSPV 短徑(mm) 12．4 ±2．2 12．4 ±2．1 0．054 0．957 LSPV 截面積(mm2) 224．2 ±48．6 224．8 ±48．2 0．009 0．993 LSPV 截面積(mm2) 189．5 ±50．2 189．4 ±49．9 0．085 0．933 LSPV 分叉距離(mm) 23．5 ±6．5 23．5 ±6．6 0．085 0．933 LIPV 長(zhǎng)徑(mm) 17．7 ±1．8 17．5 ±3．1 0．224 0．831 LIPV 長(zhǎng)徑(mm) 17．0 ±1．9 16．9 ±3．1 0．373 0．710 LIPV 短徑(mm) 10．9 ±2．3 10．7 ±2．7 0．743 0．717 LIPV 短徑(mm) 9．2 ±1．9 9．0 ±2．2 0．314 0．754 LIPV 截面積(mm2) 160．8 ±40．3 158．0 ±46．0 0．372 0．711 LIPV 截面積(mm2) 40．4 ±36．2 137．4 ±41．1 0．503 0．616 LIPV分叉距離(mm)19．3 ±4．7 18．8 ±4．5 0．503 0．603

表2 不同觀察者間對(duì)肺靜脈的定量比較n=50，±s

表2 不同觀察者間對(duì)肺靜脈的定量比較n=50，±s

注:Ⅰ型:左2右2;Ⅱ型:左1右2;Ⅲ型:左1右3;Ⅳ型:左2右3

舒張?jiān)缙?觀察者1 觀察者2 t值 P值 收縮早期 觀察者1 觀察者2 t值 P值RSPV 長(zhǎng)徑(mm) 22．5 ±1．9 22．4 ±2．0 0．075 0．940 RSPV 長(zhǎng)徑(mm)20．6 ±1．6 20．4 ±1．7 0．612 0．542 RSPV 短徑(mm) 14．9 ±2．0 14．8 ±2．2 0．320 0．750 RSPV 短徑(mm) 13．5 ±1．9 13．4 ±1．8 0．272 0．786 RSPV 截面積(mm2) 253．5 ±12．5 253．9 ±15．1 0．139 0．890 RSPV 截面積(mm2) 222．9 ±25．9 223．3 ±25．3 0．059 0．953 RSPV 分叉距離(mm) 16．8 ±5．1 16．7 ±4．9 0．081 0．936 RIPV 長(zhǎng)徑(mm) 18．7 ±2．1 18．6 ±2．2 0．050 0．960 RIPV 長(zhǎng)徑(mm) 17．3 ±2．0 17．3 ±2．0 0．119 0．906 RIPV 短徑(mm) 13．5 ±2．3 13．7 ±2．4 0．323 0．748 RIPV 短徑(mm) 12．1 ±2．2 12．5 ±2．2 0．828 0．506 RIPV 截面積(mm2) 203．3 ±45．9 204．0 ±46．1 0．081 0．994 RIPV 截面積(mm2) 179．1 ±43．2 181．3 ±43．2 0．252 0．801 RIPV 分叉距離(mm) 14．2 ±10．6 14．2 ±10．7 0．007 0．974 LSPV 長(zhǎng)徑(mm) 19．9 ±2．8 19．7 ±2．7 0．289 0．774 LSPV 長(zhǎng)徑(mm) 18．5 ±2．8 18．3 ±2．9 0．350 0．727 LSPV 短徑(mm) 14．1 ±2．1 14．1 ±2．2 0．186 0．853 LSPV 短徑(mm) 12．4 ±2．2 12．7 ±2．20 0．766 0．445 LSPV 截面積(mm2) 224．3 ±48．6 224．4 ±48．4 0．015 0．978 LSPV 截面積(mm2) 189．5 ±50．3 187．0 ±50．3 0．241 0．810 LSPV 分叉距離(mm) 20．9 ±5．4 21．7 ±5．4 0．602 0．550 LIPV 長(zhǎng)徑(mm) 17．7 ±1．8 17．8 ±1．7 0．124 0．901 LIPV 長(zhǎng)徑(mm) 17．0 ±1．9 16．9 ±1．9 0．333 0．740 LIPV 短徑(mm) 10．9 ±2．3 10．9 ±2．3 0．090 0．929 LIPV 短徑(mm) 9．2 ±1．9 9．3 ±1．9 0．401 0．689 LIPV 截面積(mm2) 160．8 ±40．3 161．3 ±40．4 0．057 0．955 LIPV 截面積(mm2) 140．4 ±36．2 136．5 ±36．2 0．519 0．605 LIPV分叉距離(mm)19．6 ±4．7 19．4 ±4．8 0．002 0．968

關(guān)于肺靜脈CT測(cè)量準(zhǔn)確性文章國(guó)內(nèi)研究較少，不同的研究者采用不同的方法進(jìn)行定量測(cè)量，對(duì)于不同設(shè)備定量研究標(biāo)準(zhǔn)需采用統(tǒng)一，如測(cè)量肺靜脈的位置及垂直肺靜脈的長(zhǎng)軸進(jìn)行定量，據(jù)此所得數(shù)值，才有臨床價(jià)值，測(cè)量前需對(duì)影響測(cè)量的因素進(jìn)行驗(yàn)證，如同一觀測(cè)者不同時(shí)間對(duì)諸肺靜脈定量測(cè)量結(jié)果是否一致、不同觀測(cè)者按照此標(biāo)準(zhǔn)諸肺靜脈定量測(cè)量結(jié)果是否可靠，本課題采用兩種方法進(jìn)行驗(yàn)證，其結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。針對(duì)心動(dòng)周期不同時(shí)相進(jìn)行測(cè)量，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，本研究通過(guò)對(duì)心臟舒張期和收縮期進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果表明兩種測(cè)量方式差別顯著。因此，本研究建議定量測(cè)量肺靜脈除了確定肺靜脈位置、垂直肺靜脈長(zhǎng)軸測(cè)量肺靜脈徑線外，還有注意應(yīng)在同一心動(dòng)周期、同一時(shí)相進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，心臟的收縮及舒張對(duì)肺靜脈徑線具有影響。

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