黃 格 譚冠先* 陳 峻 黃金繪 劉 成

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

依托咪酯是一種短效、非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有起效快、對呼吸及心血管抑制輕微等特點，常用于全麻誘導[1]。但在靜脈注射中可出現肌震顫[2,3]。我們通過改進給藥順序以緩解依托咪酯全麻誘導時出現的肌震顫取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期需全麻氣管插管手術患者60例，男35例，女25例，年齡20～55歲，體質量45.5～65.5kg，ASAⅠ或Ⅱ級，無心血管疾病和神經傳導異常疾病等。隨機分為兩組：觀察組（A組）和對照組（B組），各30例。A組給藥順序為咪唑安定、維庫溴胺、依托咪酯（江蘇恩華制藥生產）、芬太尼和維庫溴胺；B組給藥順序為咪唑安定、依托咪酯、芬太尼和維庫溴胺。

1.2 麻醉誘導方法

兩組患者術前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.3mg。入室后開放上肢靜脈輸液，采用歐美達麻醉機面罩給氧，菲利普MP20型監(jiān)護儀監(jiān)測血BP、HR、SpO2和ECG。A組患者先給予咪唑安定0.05mg/kg靜脈注射，嗜睡后，面罩吸氧，依次靜脈注射維庫溴胺0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、 芬太尼0.3μg和維庫溴胺0.05mg/kg，2～3min后進行氣管插管，而后接上麻醉機維持通氣；B組患者依次給予咪唑安定0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼0.3μg和維庫溴胺0.15mg/kg，2～3min后進行氣管插管，而后接上麻醉機維持通氣。兩組患者麻醉維持均以異丙酚-瑞芬太尼-維庫溴胺微泵靜脈輸注。

1.3 監(jiān)測目的

記錄兩組患者麻醉前、麻醉誘導3min內SBP、HR、SpO2變化；記錄注射依托咪酯后、靜脈注射依托咪酯立后即時、氣管插管后即時和插管后3min的肌震顫發(fā)生情況及氣管插管條件；術后24h隨訪詢問患者對誘導過程是否知曉。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件，所有計量資料以均數±標準差（χ—±s）表示，組間及組內比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 兩組患者麻醉誘導及氣管插管過程SBP、HR變化，見表2。麻醉誘導后SBP下降（P＜0.01），氣管插管后回升；氣管插管后即時HR增快（P＜0.01），5min后恢復。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。兩組氣管插管條件滿意，患者對麻醉誘導及氣管插管均無術中知曉，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組患者無肌震顫出現；B組出現肌震顫11例（36.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表2 兩組患者誘導時SBP、HR變化（±s）

表2 兩組患者誘導時SBP、HR變化（±s）

注：與麻醉前比較，①P＜0.01

指標 組別 例數 麻醉前 誘導后即時 插管后即時 插管后5min SBP(mmHg)A組 30 120.5±8.4 108.2±6.8① 126.8±8.4 118.8±6.6 B組 30 122.4±7.6 110.4±8.4① 128.2±7.2 116.4±5.8 HR(次/min)A組 30 82.6±8.8 78.2±6.8 92.4±8.8① 84.4±6.2 B組 30 84.2±7.4 79.6±7.8 94.6±6.4① 86.7±5.8

表3 兩組患者氣管插管條件及肌震顫發(fā)生率[例/（%）]

3 討 論

由于依托咪酯具有良好的心血管穩(wěn)定性和很少注射痛等優(yōu)點，是全麻誘導氣管插管常用藥物之一。但在誘導時有肌震顫發(fā)生，發(fā)生率可達10%～65%[2]。本研究中B組觀察到肌震顫11例（36.7%）；A組患者全部無肌震顫出現，表明預先注射適量維庫溴胺能有效緩解依托咪酯引起的肌震顫。

依托咪酯誘發(fā)肌震顫的發(fā)生機理目前尚不清楚，Modica等[3]提出可能由于脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致，也有人提出可能是由于大腦皮質被抑制而皮質下結構（包括椎體外系統(tǒng)）脫抑制所致[4]。王新華等[5]提出，依托咪酯可能與腦內黑質、紋狀體等部位的內源性多巴胺競爭與多巴胺受體結合，產生競爭抑制作用，從而引起類似于內源性多巴胺減少的癥狀，表現為肌震顫。

在降低或預防依托咪酯引起的肌震顫研究中，較常用的方法是采用對皮質下結構具有抑制作用的苯二氮卓和芬太尼[6]。但仍不能達到滿意的效果。我們以為無論中樞的機制如何，肌震顫的效應需通過骨骼肌神經肌肉接頭終板的興奮。因此在注射依托咪酯之前預先給予適當劑量非去極化肌松藥可能抑制肌震顫的產生。維庫溴胺是中效非去極化肌肉松弛藥，ED95為0.05mg/kg，給藥后約1min出現作用，3～5min達高峰。因此，本研究選擇維庫溴胺0.05mg/kg為預注劑量，觀察到緩解肌震顫的效果滿意。為了避免患者在清醒狀態(tài)下不能呼吸的難受和恐懼，在誘導時首先給予咪唑安定，使患者處于嗜睡狀態(tài)并面罩吸氧，靜脈注射維庫溴胺后10～15s，一般患者仍有自主呼吸，應面罩輔助呼吸，適時（注射維庫溴胺后10～15s）接上依托咪酯，先以較快速度注射全量的1/3約3～4mL，使患者完全無意識，然后緩慢注射其余劑量。本研究A組患者誘導過程安靜，術后隨訪時誘導過程無知曉，氣管插管滿意；與B組比較無顯著性差異，表明采用預先注射小劑量維庫溴胺對緩解依托咪酯引起的肌震顫切實可行。

[1]Ball C,Westhorpe R.Intravenous induction agents:etomidate[J].Anaesnsive Intensive Care,2002,30(4):405.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民出版社,2002:487-492.

[3]Modica PA,Tempelhoff R,White PF.Pro-and anticonvulsant effects of anesthetics(Part Ⅱ)[J].Anesth Analg,1990,70(4):433-444.

[4]程文華,劉紅亮. 依托咪酯在全麻誘導時引起肌震顫的研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2002,30(5):27-28.

[5]王新華,楊俊. 依托咪酯引起的肌震顫與腦內多巴胺受體關系的實驗研究[J].中華麻醉學雜志,1991,3(3):144-148.

[6]王英峰,耿智隆,華傳寶.預注小劑量依托咪酯引起的肌震顫的影響[J].中國現代醫(yī)學雜志,2004,12(20):81.