孫 璇 劉華芬＊ 王曉紅 周文杰

長期以來，冠狀動脈造影（CAG）被認為是評價冠狀動脈狹窄的“金標準”，但CAG不能提供冠脈狹窄處血流動力學信息［1］。血流儲備分數(shù)（Fractional Flow Reserve，F(xiàn)FR）通過一種簡單可行的導絲技術(shù)，能有效測量冠狀動脈狹窄與完全正常時的最大供血量之比，從而準確判斷心肌的缺血情況［2］。本研究選取24例CAG顯示冠狀動脈臨界病變患者（冠脈狹窄程度50%～70%），按照FFR界限值0.75分為行支架植入患者（FFR＜0.75組）和藥物治療患者（FFR≥0.75組），比較治療前后冠脈狹窄、FFR和心絞痛發(fā)作的組間差異，為冠狀動脈臨界病變應用FFR指導治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選擇2011年1月～2011年10月在本院行CAG，冠脈單支狹窄為50%～70%的臨界冠脈病變患者24例，其中男16例，女8例，年齡（58±11）歲，排除左主干病變、多支病變、藥物涂層支架（DES）植入禁忌癥及懷孕者。根據(jù)FFR界限值0.75作為是否行支架植入的參考［3］，將24例患者分為FFR＜0.75組（n＝14）和FFR≥0.75組（n＝10），前者進行支架植入干預治療，后者進行常規(guī)藥物治療，比較兩組治療前及治療后8個月冠脈狹窄程度、FFR及心絞痛發(fā)生率的變化。

1.2 檢查方法

1.2.1 CAG：按美國心臟病學會（ACC）／美國心臟協(xié)會（AHA）CAG指南，采用美國GE型心血管造影機經(jīng)橈動脈途徑行冠脈造影。采用直徑法測量冠脈狹窄程度，選取單支冠脈狹窄在50%～70%的臨界病變患者行FFR值測定。

1.2.2 FFR測定：采用圣猶達醫(yī)療用品有限公司FFR測量系統(tǒng)進行冠脈FFR測定。血壓傳感器與大氣相通，壓力導絲直徑為0.014英寸，體外調(diào)零后，沿指引導管送入病變的冠脈開口后行主動脈壓力校零，操作壓力導絲通過病變位置（位于狹窄遠端40mm左右），冠脈內(nèi)快速注射腺苷（左冠狀動脈60μg，右冠狀動脈40μg）誘導心肌微循環(huán)最大限度充血擴張，在冠脈達最佳充盈時用冠脈壓力導絲測定FFR。冠狀動脈狹窄遠端血管內(nèi)平均壓力（Pd）與近端管腔內(nèi)平均壓力（Pa）的比值為該冠脈狹窄處的FFR值，即FFR＝Pd／Pa。

1.2.3 心絞痛發(fā)生率：患者出現(xiàn)典型及非典型心絞痛臨床癥狀即有心絞痛的發(fā)作。心絞痛發(fā)生率＝發(fā)生心絞痛例數(shù)／該組總觀察例數(shù)×100%。

1.3 治療方法

1.3.1 支架植入：經(jīng)橈動脈途徑植入支架，術(shù)前5天開始服用氯吡格雷75mg／天，阿司匹林100mg／天，術(shù)中經(jīng)鞘管內(nèi)給予肝素8 000～9 000IU，支架置入前冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100μg，選擇合適的支架按臨床常規(guī)方法植入，植入后繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷。

1.3.2 藥物治療：排除禁忌癥后按常規(guī)給予抗血小板藥物、β-阻滯劑和鈣通道阻滯劑。對于血脂高的患者除飲食控制外給予他汀類調(diào)脂治療。硝酸酯制劑用于控制心絞痛癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后比較用配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

CAG結(jié)果顯示24例冠脈病變患者中，病變位于左前降支10例，左回旋支6例，右冠狀動脈8例。有14例FFR＜0.75組行支架植入，術(shù)后8個月復查CAG和FFR，與治療前比較其冠脈狹窄程度明顯降低，F(xiàn)FR值顯著升高，心絞痛發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。FFR≥0.75組治療前后比較，各指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后組間比較，F(xiàn)FR＜0.75組冠脈狹窄程度較FFR≥0.75組降低，F(xiàn)FR值增高，且無心絞痛發(fā)生（P均＜0.01）。見表1。

表1 兩組冠脈狹窄程度，F(xiàn)FR和心絞痛發(fā)生率比較

3 討 論

CAG是目前診斷冠脈病變和指導冠狀動脈介入治療的“金標準”，但對決定狹窄程度介于50%～70%的臨界病變是否行支架植入尚有不足，它所提供的冠脈狹窄程度容易受主觀因素的影響，且不能提供狹窄血管的血流動力學信息。FFR彌補了CAG檢查上的不足，能直接顯示狹窄血管遠端獲得的最大血流量與冠狀動脈正常時最大血流灌注的比值，從而確定狹窄處心肌是否存在缺血。臨界病變患者出現(xiàn)心絞痛的原因主要是當冠狀動脈出現(xiàn)輕微狹窄時，冠狀小動脈阻力增高，微循環(huán)障礙導致心肌缺血，進而出現(xiàn)心絞痛癥狀［4］。目前對臨界病變的處理主要通過臨床經(jīng)驗及相關(guān)無創(chuàng)檢查，但均有較大的誤差［5］。本文24例臨床病變患者中有14例存在心絞痛癥狀，單靠CAG難以確定是否植入支架，Pijls等［6］的研究提示以FFR＜0.75評價心肌缺血的敏感性和特異性分別為88%和100%，陽性和陰性預測值分別為100%和88%。本研究中14例患者FFR均＜0.75，且有10例出現(xiàn)了心絞痛，提示其存在較嚴重心肌缺血，可行支架植入治療。戴能等［7］的研究表明CAG提示狹窄不足75%的分支病變（n＝20）FFR都在0.75以上，而狹窄75%以上的血管中，只有27%（20／73）FFR＜0.75。本研究24例臨界病變患者只有10例狹窄＜70%時FFR＞0.75，占41.67%，另有14例狹窄＜70%的患者，F(xiàn)FR值均＜0.75，占58.33%，與以上資料不一致，其原因是否與樣本量過少有關(guān)，尚需驗證。

總之，F(xiàn)FR可從功能角度對冠脈臨界病變進行評價，提供冠脈狹窄患者的心肌缺血情況，為臨床植入支架提供支持。

1 李 勇，任法新，方毅民.臨界血流儲備分數(shù)指導中度冠狀動脈病變治療的臨床價值［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（9）：2 704～2 706.

2 羅亞瑋，張宇晨，張曉玲.冠狀動脈內(nèi)血流儲備測定介入操作臨床經(jīng)驗分析［J］.臨床放射學雜志，2011，30（12）：1 811～1 814.

3 Applegate RJ.Fractional flow reserve-guided stent therapy formultivessel disease：taking a closer look［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55（25）：2 822～2 824.

4 王淑麗，馮 玲，王 階，等.冠脈臨界病變心肌供血和心肌血流的研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（1）：91～93.

5 Bech GJW，De Bruyne B，Bonnier HJR，et al.Long-term followup after deferral of percutaneous transluminal coronary angioplasty of intermediate stenosis on the basis of coronary pressure measurement［J］.J Am Coll cardiol，1998，31（4）：841～847.

6 Pijls NH，De Bruyne B，Peels K，et al.Measurement of fractional Flow reserve to Assess the functional severity of coronary-artery stenoses［J］.The New England Journal of Medcine，1996，334（26）：1 703～1 708.

7 戴 能，王 勇，徐亞偉.血流儲備分數(shù)的臨床應用進展［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2011，31（9）：723～725.