熊陳嶺 劉 揚 李瑞炎 彭定輝 鄭 芳 陳 薇 胡漢寧 涂建成

目前，2型糖尿?。═ype 2Diabetes Mellitus，T2DM）的發(fā)病率呈逐年增高趨勢。長期高血糖導(dǎo)致的各種并發(fā)癥嚴重威脅著人類的健康，增加了致殘、致死率，同時也為患者家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔［1］。因此，DM的早期診斷和血糖的有效控制對患者的總體預(yù)后有積極意義。糖化血紅蛋白（HbA1c）可反映受檢者2～3個月的平均血糖水平，其重復(fù)性好，檢測便捷，不受短期生活方式改變的影響，是評價長期血糖控制的重要指標。2010年美國糖尿病協(xié)會（ADA）將HbA1c作為DM篩查和診斷指標，確定HbA1c≥6.50%為診斷切點［2］。2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點診斷DM。但目前HbA1c檢測在我國尚不普及，檢測方法的標準化程度不夠［3］，導(dǎo)致不同醫(yī)院對HbA1c診斷DM的切點判斷存在差異。本文報道本地區(qū)以HbA1c診斷T2DM及糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation，IGR）的切點及在臨床的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 對象

選自武漢大學(xué)中南醫(yī)院2011年5月～2012年5月初診為T2DM患者，或具有T2DM高危因素而接受篩查的受檢者共204例，其中男139例、女65例，年齡24～85歲。排除腫瘤、低血糖、接受激素治療等患者以及孕婦和既往確診的DM患者。

1.2 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）及分組

204例受檢者空腹10h后清晨行OGTT。按規(guī)范要求［4］測定空腹血糖（FBG）、糖負荷后0.5h血糖（0.5hBG）、1h血糖（1hBG）、2h血糖（2hBG）和3h血糖（3hBG）水平。并依據(jù) WHO有關(guān)T2DM及IGR的診斷標準［4］將受檢者分為T2DM組、IGR組及糖耐量正常組（NGT組）。各組性別及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。血糖測定采用己糖激酶法，使用美國Beckman公司AU5400生化分析儀檢測。

1.3 HbA1c測定

在患者行OGTT當日抽取靜脈血2ml，EDTAK2抗凝。使用ADAMSTMA1cHA-8160型檢測儀（ARKRAY公司，日本）及瑞士羅氏公司HbA1c檢測試劑（批號：2E571），采用高壓液相離子交換層析法檢測上述各組HbA1c水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組BG、HbA1c水平比較

IGR組和T2DM組FBG、糖負荷后BG及HbA1c水平明顯高于 NGT組（P＜0.01）；T2DM組FBG、糖負荷后BG及HbA1c水平顯著高于IGR組（P＜0.01）。見表1。

2.2 HbA1c診斷T2DM的切點

通過繪制ROC曲線，HbA1c診斷T2DM的最佳切點為6.40%，曲線下面積為0.879（95%CI：0.833～0.926），敏感度81.20%，特異度75.60%，+LR為3.33，-LR為0.25。見圖1。

表1 各組不同糖代謝數(shù)據(jù)和基本資料比較（±s）

表1 各組不同糖代謝數(shù)據(jù)和基本資料比較（±s）

注：與 NGT組比較，1）P＜0.01；與IGR組比較，2）P＜0.01

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圖1 HbA1c診斷T2DM的ROC曲線

2.3 HbA1c診斷IGR的切點

通過繪制ROC曲線，HbA1c診斷IGR的最佳切點為6.10%，曲線下面積為0.854（95%CI：0.798～0.911），敏感度91.80%，特異度56.30%，+RL為2.10，-LR為0.15。見圖2。

圖2 HbA1c診斷IGR的ROC曲線

3 討 論

T2DM由胰島素抵抗與胰島素分泌缺陷綜合作用所致，由于其起病隱匿，在出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)時，許多患者已發(fā)生DM慢性并發(fā)癥，現(xiàn)已證實在DM早期（空腹血糖受損、糖耐量減低）就已存在微血管和大血管并發(fā)癥。因此，DM的早期診斷治療是防止和延緩其并發(fā)癥發(fā)生的有效手段。

WHO將FBG≥7.00mmol／L作為診斷T2DM的標準，但FBG的影響因素較多，生物學(xué)變異度較大，且只代表即刻血糖水平，對于新診斷T2DM敏感性較低，易造成很大一部分病患漏診。本研究中，以FBG≥7.00mmol／L診斷T2DM的敏感度為37.60%，漏診率為62.40%。

HbA1c反映受檢者既往2～3個月血糖水平，具有變異性小、采血量少、檢測方便、患者無需特殊準備等優(yōu)勢。但HbA1c診斷切點的選擇是關(guān)鍵問題，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn) HbA1c水平存在種族差異［5］。ADA推薦將HbA1c≥6.50%作為T2DM的診斷標準，日本人的研究［6］提示可將 HbA1c≥5.70%作為篩選T2DM的標準，并且可以作為預(yù)測大血管并發(fā)癥的指標。包玉倩等［7］報道中國上海的切點為6.30%時，診斷T2DM的特異度為63.00%。田慧等［8］報道2 735例受檢者診斷T2DM 和IGR的HbA1c切點分別為5.90%和5.70%，但特異度和敏感度均不高。胡麗敏等［9］針對397例受檢者的研究表明，HbA1c診斷T2DM的最佳切點為6.10%時，敏感度和特異度分別為80.25%和71.30%。由此可見，HbA1c診斷切點受眾多因素的影響，包括種族、地域、年齡等。

本資料選擇既往無T2DM、具有T2DM高危因素而接受篩查的受檢者作為研究人群。結(jié)果顯示NGT組、IGR組及T2DM組的HbA1c水平呈逐漸升高趨勢。經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c診斷T2DM的最佳切點為6.40%，敏感度和特異度分別為81.20%和75.60%，這與ADA推薦以HbA1c≥6.50%診斷T2DM相接近。

空腹血糖受損和糖耐量減低被稱為DM前期狀態(tài)，具有進展為DM的趨勢。Mannucci等［10］研究顯示，以HbA1c判斷糖耐量減低的敏感度在50%左右，不能作為判斷糖耐量減低的有效指標。本文以HbA1c≥6.10%作為診斷T2DM前期狀態(tài)的敏感度和特異度分別為91.80%和56.30%。即敏感度較高，而特異度較低，這可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)，需要加大樣本量進一步驗證。

隨著對HbA1c研究的不斷深入，其應(yīng)用價值已從以往的DM控制及并發(fā)癥風(fēng)險的“評估指標”逐漸發(fā)展到“診斷指標”，反映了HbA1c在臨床應(yīng)用中所具有的極大優(yōu)勢和潛力［11］。然而，需要明確的是，HbA1c無論作為T2DM評估指標還是診斷指標，都是基于流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果和測定結(jié)果的準確性及可比性的前提。因此，正確客觀地建立不同地區(qū)HbA1c診斷T2DM和IGR的可能切點，將有助于HbA1c更好地應(yīng)用于臨床。

1 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes［J］.Diabetes Care，2004，27（Suppl 1）：S15～S35.

2 American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2010，33：S62～S69.

3 陳文祥.糖化血紅蛋白檢測標準化及有關(guān)問題［J］.中國糖尿病雜志，2011，19（4）：803～804.

4 World Health Organization.Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia：report of a WHO／IDF consultation［M］.Geneva：WHO Press，2006.

5 Heman WH，Ma Y，Uwaifo G，et al.Racial and ethnic differences in hemoglobin A1camong patients with impaired glucose tolerance in the diabetes prevention program［J］.Diabetes Care，2007，30（2）：2 756～2 758.

6 Nakagami T，Tominaga M，Nishimura R，et al.Is the measurement of glycated hemoglobin A1calone an efficient screening test for undiagnosed diabetes？Japan National Diabetes Survey［J］.Di-abetes Res Clin Rract，2007，76（8）：251～256.

7 包玉倩，馬曉靜，李華婷，等.在中國人群中應(yīng)用糖化血紅蛋白診斷糖尿?。簷M斷面流行病學(xué)調(diào)查［J］.英國醫(yī)學(xué)雜志中文版，2010，13（12）：296～302.

8 田 慧，李春霖，方福生，等.糖化血紅蛋白診斷糖尿病切點的橫斷面研究［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27（5）：375～380.

9 胡麗敏，畢 艷，李莉蓉，等.糖化血紅蛋白切點和糖調(diào)節(jié)異常的相關(guān)性研究［J］.臨床內(nèi)科雜志，2009，26（5）：812～814.

10 Mannucci E，Ognibene A，Sposato I，et al.Fasting plasma glucose and glycated haemoglobin in the screening of diabetes and impaired glucose tolerance［J］.Acta Diabetol，2003，40（4）：181～186.

11 International Expert Committee.International expert committee report on the role of the A1cassay in the diagnosis of diabetes［J］.Diabetes Care，2009，32（2）：1 327～1 334.