李健 樊偉英 李明新

資料 患者女性，47歲。因“左眼視力下降4 d”于2010年12月17日入院。4 d前無明確誘因下突然出現(xiàn)左眼視力下降，訴半小時(shí)后自行恢復(fù)，半天后再次出現(xiàn)左眼視力下降后無改善，無眼紅、眼痛，無惡心、嘔吐，無畏光、流淚，無視物變形，來我院檢查，以“左眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞”收入院。既往高血壓病史6年，未規(guī)律服用藥物，血壓控制不佳，無腦梗塞史，無糖尿病史，無肝炎、結(jié)核史，無藥物過敏史，無外傷、手術(shù)史。入院查體:體溫 36.5℃、脈搏 84次/min、呼吸 22次/min、血壓150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，對答切題，心、肺、腹檢查未見異常，四肢活動自如。?？茩z查:右眼視力1.0，眼前節(jié)及眼底未見異常。左眼視力0.1，驗(yàn)光無增進(jìn);角膜清;角膜后沉著物(-);前房常深，前房閃輝(-);虹膜紋理清晰;瞳孔圓，直徑4 mm，直接對光反應(yīng)遲鈍，間接對光反應(yīng)靈敏;晶狀體透明;玻璃體無混濁;眼底視盤界限不清，動脈纖細(xì)，靜脈未見迂曲，A/V約1∶3;黃斑顳下方見一睫狀動脈，相應(yīng)區(qū)域見一舌狀、色澤正常視網(wǎng)膜區(qū);余后極部視網(wǎng)膜灰白色水腫，黃斑區(qū)色澤正常，中心反光不可見。12月17日熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)檢查(圖1A ～E):造影開始8 s見睫狀視網(wǎng)膜動脈充盈供應(yīng)黃斑區(qū)周圍的舌形網(wǎng)膜區(qū)域，并見該區(qū)域小血管擴(kuò)張;隨時(shí)間延長，視網(wǎng)膜中央動脈未見明顯充盈，未供血區(qū)視網(wǎng)膜水腫增厚，逆向充盈及局部節(jié)段狀血柱;造影后期視盤呈強(qiáng)熒光，邊界不清。入院左眼視野(圖1F)呈管狀視野，右眼視野正常。

入院后立即應(yīng)用硫酸阿托品0.5 mg球后注射1次，予以硝酸甘油片0.5 mg口服3次/d，醋甲唑胺片50 mg口服2次/d，吸氧(95%O2+5%CO2，1 次/h，每次10 min)，低分子右旋糖酐注射液250 mL靜脈滴注1次/d，罌粟堿 30 mg靜脈滴注1次/d，同時(shí)行高壓氧治療。入院第2天左眼查視力0.1，第3天0.4，第4天0.6，后極部視網(wǎng)膜水腫逐漸減輕，第 5 天 1.0。經(jīng)治療后視力達(dá)1.0。12月23日復(fù)查左眼視野(圖2)為中心偏顳側(cè)20°殘存視野。出院時(shí)患者因自身事務(wù)未行FFA復(fù)查。

圖1. A.彩色眼底照;B.造影8 s時(shí)見顳下睫狀視網(wǎng)膜動脈充盈供應(yīng)黃斑區(qū)周圍舌形網(wǎng)膜區(qū)域;C.造影24 s時(shí)見顳上支靜脈黃斑分支內(nèi)有熒光，顳下支靜脈見熒光顯影;D.造影1 min 24 s見顳上支動脈節(jié)段狀熒光充盈，遠(yuǎn)端小分支有熒光，為逆行灌注;E.造影8 min 57 s見視盤強(qiáng)熒光、邊界不清;F.左眼管狀視野

患者出院后電話聯(lián)系隨診。于2011年5月10日來院復(fù)診檢查左眼視力1.0，眼底檢查見視神經(jīng)色淡，動脈白鞘改變。FFA(圖3A～E)見造影早期睫狀動脈率先充盈，動脈充盈時(shí)間未見異常，動脈血管細(xì)，視網(wǎng)膜未見出血，未見無灌注區(qū)及熒光滲漏。視野檢查(圖3F)中心偏顳側(cè)20°殘存視野，較12月23日無明確改善。

討論 視網(wǎng)膜中央動脈為終末動脈，供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層，其阻塞引起視網(wǎng)膜組織急性缺血，視力突然急劇下降，是導(dǎo)致盲的急癥之一。臨床依據(jù)其阻塞部位不同，可分為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞、睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞［1］。睫狀視網(wǎng)膜動脈是一種常見的視網(wǎng)膜異常血管，源于睫狀后短動脈所形成的Zinn血管環(huán)，常為一支，也可以為數(shù)支，分布于視盤顳側(cè)。15%～30%的眼有睫狀視網(wǎng)膜動脈血管供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層

圖2. 左眼視野為中心偏顳側(cè)20°殘存

圖3. A.眼底照相見視盤色淡，動脈白鞘;B.造影10 s見睫狀動脈充盈;C.造影16 s時(shí)視網(wǎng)膜中央動脈已充盈;D.造影1 min 48 s時(shí)未見滲漏及無灌注區(qū);E.造影5 min 28 s未見滲漏及無灌注區(qū);F.左眼視野中心偏顳側(cè)20°殘存

小部分地區(qū)，為黃斑區(qū)和視盤黃斑束部位的視網(wǎng)膜提供血液，發(fā)出的睫狀視網(wǎng)膜動脈長短與黃斑區(qū)血供范圍有關(guān)，其供應(yīng)黃斑區(qū)范圍的大小有重要的臨床意義。睫狀視網(wǎng)膜動脈彼此有交通，故發(fā)生阻塞性疾患少見［1-2］。其中視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，且同時(shí)存在睫狀視網(wǎng)膜動脈供血的病例少見報(bào)道［3］。此例患者經(jīng)FFA檢查診斷視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，同時(shí)合并睫狀視網(wǎng)膜動脈供血明確。因存在睫狀視網(wǎng)膜動脈供血黃斑區(qū)，故入院時(shí)檢查眼底黃斑區(qū)顏色正常，未見櫻桃紅斑，經(jīng)積極治療后視力提高達(dá)1.0。患者有高血壓病史6年，未按時(shí)服用藥物控制。入院時(shí)血壓150/100 mm Hg，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞可能與其血壓不平穩(wěn)、血液黏滯度高導(dǎo)致血管阻塞有關(guān)。復(fù)查視野示中心偏顳側(cè)20°殘存視野，與顳下睫狀視網(wǎng)膜動脈存在供血有關(guān)。5個(gè)月后門診復(fù)診時(shí)見視神經(jīng)色淡蒼白，動脈白鞘;FFA檢查視網(wǎng)膜動脈充盈正常，未見出血及熒光滲漏及無灌注區(qū);視野檢查與出院時(shí)無明確改善，考慮經(jīng)治療后視網(wǎng)膜中央動脈血流灌注雖然恢復(fù)，但視網(wǎng)膜功能損傷未能最終逆轉(zhuǎn)。

［1］ 劉家琦，李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:464-467.

［2］ Hegde V，Deokule S，Matthews T.A case of a cilioretinal artery supplying the entire retina［J］.Clin Anat，2006，19(7):645-647.

［3］ 王曉剛，任佩賢，董靜.伴有睫狀視網(wǎng)膜動脈的視網(wǎng)膜中央動脈阻塞一例［J］.中華眼底病雜志，2009，25(5):399-400.