高月秋 施紫光 李勇

局限于上鼓室的膽脂瘤一般發(fā)病較為隱匿，無明顯耳漏癥狀，聽力損失程度具有較大的差別，部分患者甚至沒有聽力下降的主訴。如不進行及時治療，病變可侵襲至鼓竇、乳突、面神經(jīng)，并有可能導(dǎo)致嚴重的顱內(nèi)外并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 資料 我科于2009年5月～2010年5月收治的上鼓室型膽脂瘤患者15例，其中男性9例、女性6例;平均病程13年;中位年齡39歲;右耳10例、左耳5例。主要以聽力下降、耳漏、耳悶塞感就診。專科檢查:12例鼓膜松弛部后緣穿孔，部分病例穿孔表面可見黃色膿性結(jié)痂，3例鼓膜松弛部內(nèi)陷;除1例鼓膜緊張部中央穿孔外，其余鼓膜緊張部均完好。術(shù)前常規(guī)行中耳CT掃描、咽鼓管功能及電測聽檢查，其中術(shù)前電測聽檢查結(jié)果:500、1 000、2 000、4 000 Hz頻率區(qū)域的骨導(dǎo)平均為(13.75 ±5.65)dB，氣導(dǎo)平均為(49.75 ±16.11)dB，氣骨導(dǎo)差為(36.00 ±13.40)dB。術(shù)后病理報告均為中耳層狀角化物符合膽脂瘤。

1.2 方法 所有患者均行全身麻醉氣管插管。做耳內(nèi)切口，開放鼓竇、上鼓室，暴露膽脂瘤和聽小骨，根據(jù)聽小骨破壞程度進行鼓室成型聽骨鏈重建。其中膽脂瘤侵蝕范圍未累及聽小骨者(圖1)，僅清除膽脂瘤，保留外耳道后壁，修復(fù)鼓膜松弛部穿孔。膽脂瘤破壞錘砧關(guān)節(jié)者(圖2)，為保證無膽脂瘤上皮殘留，切除錘骨頭及砧骨，切斷錘骨前韌帶和鼓膜張肌腱，將錘骨柄向后旋轉(zhuǎn)置于鐙骨頭上;用耳屏軟骨［1］重建去除的外耳道后壁，同時用自體骨粉填塞開放的乳突腔。砧骨破壞是術(shù)中最常見的情況，摘除砧骨前先脫開砧鐙關(guān)節(jié)，并保護鼓索神經(jīng);長腳吸收的病例可直接取出砧骨，對于長腳未吸收或膜性連接的病例，去除殘留豆狀突，取自體骨嵌于錘骨與鐙骨之間，缺損的上鼓室外側(cè)壁同樣用耳屏軟骨重建，并修補鼓膜松弛部，乳突腔進行自體骨粉填塞。行聽骨鏈重建的患者術(shù)后絕對臥床3 d，2周后抽除外耳道碘仿紗條。

圖1. 膽脂瘤侵蝕范圍未累及聽小骨

圖2. 膽脂瘤破壞錘砧關(guān)節(jié)箭頭示膽脂瘤

2 結(jié)果

15例患者在術(shù)后3個月均獲得干耳(圖3);12個月隨訪中未發(fā)現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷。分別于術(shù)后3、6、12個月進行電測聽檢查，表1為術(shù)前與術(shù)后12個月聽力恢復(fù)情況的比較?；颊咝g(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾較術(shù)前降低約13 dB，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差也較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術(shù)后聽力較術(shù)前提高約11 dB;術(shù)后平均骨導(dǎo)聽閾較術(shù)前降低2 dB左右，說明術(shù)后聽力的提高主要是以氣導(dǎo)變化為主。

圖3. 術(shù)后3個月均獲得干耳

表1 術(shù)前與術(shù)后12個月聽力比較(dB)

3 討論

咽鼓管阻塞引起鼓膜松弛部內(nèi)陷導(dǎo)致上鼓室膽脂瘤的說法，目前已被大多數(shù)學者認可;但也有學者［2］認為鼓膜松弛部內(nèi)陷的嚴重程度與中耳炎病變嚴重程度平行，并且是中耳炎性病變的部分表現(xiàn)，中耳通氣引流對鼓膜內(nèi)陷和中耳后部區(qū)域(上鼓室、鼓竇乳突區(qū))炎癥的引流治療作用有限。這主要是因為中耳復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，Prussak間隙這樣狹窄的引流通道很容易被炎性病變阻塞(黏膜皺襞腫脹、粘連，包裹性積液，肉芽等)［3-4］。我們在術(shù)中也發(fā)現(xiàn)，所有病例的上鼓室黏膜及間隙都會存在不同程度的水腫或肉芽組織，嚴重者可波及聽骨鏈區(qū)域和乳突腔。

手術(shù)治療上鼓室膽脂瘤，包括清理病變、重建上鼓室外側(cè)壁、提高聽力已被證明可取得較好的臨床效果［5］。對于膽脂瘤侵襲已超過聽骨外表面的，單獨上鼓室開放術(shù)是不夠的，需要去除部分聽小骨。為了清理上鼓室的膽脂瘤，去除錘骨頭有時候是無法避免的，而中鼓室與上鼓室不通，可能還需要去除砧骨來通暢引流;然而錘骨頭或砧骨的切除都會因破壞聽小骨韌帶，造成殘余聽骨移位，所以進一步在殘余聽骨鏈搭建或置入自體聽骨過程中尋找最有效的傳導(dǎo)位置，將會更加有助于患者術(shù)后獲得更好的聽力恢復(fù)。

［1］ Cavaliere M，Mottola G，Rondinelli M，et al.Tragal cartilage in tympanoplasty:anatomic and functional results in 306 cases［J］.Acta Otorhinolaryngol Ital，2009，29(1):27-32.

［2］ Hasebe S，Takahashi H，Honjo I，et al.Organic change of effusion in the mastoid in otits media with effusion and its relation to attic retraction［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2000，53(1):17-24.

［3］ 遲放魯，王正敏.中耳炎的分類和診斷［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2004，4(3):137-141.

［4］ Palva T，Ramsay H.Aeration of Prussak’s space is independent of the supradiaphragmatic epitympanic compartments［J］.Otol Neurotol，2007，28(2):264-268.

［5］ 遲放魯，王正敏，吳琍雯.上鼓室封閉和外側(cè)壁重建技術(shù)在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學雜志，2002，82(23):1617-1618.