葉 明,楊喜民,王 剛

(解放軍第三醫(yī)院檢驗(yàn)科,陜西寶雞,721004)

隨著抗生素的廣泛使用,細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重,院內(nèi)感染率也日趨增高,導(dǎo)致病原菌的分布和細(xì)菌耐藥性發(fā)生很大的改變。為了指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選用抗菌藥物,減少耐藥菌株的產(chǎn)生,延長藥物的使用周期,作者對(duì)本院2010年1月～2010年12月醫(yī)院感染的病原菌1756株進(jìn)行了菌群和耐藥性分析。

1 材料與方法

菌株來源:2010年1月～2010年12月從臨床感染標(biāo)本中分離出的病原菌1756株,同時(shí)避免重復(fù)收集同一病人的菌株。

抗生素藥敏紙片:頭孢唑啉(CFZ),頭孢呋辛鈉(CFX),頭孢噻肟(CTX),頭孢吡肟(FEP),丁胺卡那(AMK),環(huán)丙沙星(CIP),頭孢哌酮/舒巴坦(SUP),亞胺培南(IMP),頭孢哌酮(CFP),頭孢他啶(CAZ),哌拉西林(PIP),左氧氟沙星(LVF),氨芐西林/舒巴坦(AMC),克林霉素(CLI),利福平(RA),慶大霉素(GEN),萬古霉素(VAN),均購自英國OXOID公司。

試劑和設(shè)備:M-H瓊脂購于溫州康泰生物技術(shù)有限公司;VITEK-Compact2全自動(dòng)細(xì)菌分析儀購于法國生物梅里埃公司。

標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922,金黃色葡萄球菌 ATCC25923,綠膿桿菌ATCC27853,購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

菌株鑒定和藥敏試驗(yàn):常規(guī)培養(yǎng)分離細(xì)菌,使用VITEK-Compact2全自動(dòng)微生物鑒定儀和API鑒定系統(tǒng)對(duì)分離菌株進(jìn)行鑒定。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片法,嚴(yán)格按照 CLSI規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[1]。

ESBLs檢測(cè)方法:采用雙紙片確認(rèn)試驗(yàn),操作法規(guī)及結(jié)果判讀參照CLSI規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

從2010年1月～2010年12月臨床感染標(biāo)本中分離出的病原菌1756株,主要來源于痰、分泌物、中段尿,三者之和占86%,具體標(biāo)本來源分布見表1。1756株病原菌中主要菌群的分布狀況見表2。醫(yī)院內(nèi)感染病原菌的主要科室來源分布見表3。

表1 醫(yī)院內(nèi)感染標(biāo)本來源分布

表2 醫(yī)院內(nèi)感染主要菌群分布

表3 醫(yī)院內(nèi)感染病原菌的主要科室來源分布

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的陽性率分別為64.3%和61.7%。

醫(yī)院感染主要腸桿菌科、主要非發(fā)酵細(xì)菌、主要革蘭陽性球菌對(duì)抗生素的耐藥狀況見表4-6。

3 討 論

統(tǒng)計(jì)顯示,本院病原菌主要來源于痰、分泌物和中斷尿,其中痰液的分布率達(dá)到了半數(shù)以上(占56%),與同類報(bào)道一致[2]。提示本院的感染標(biāo)本主要來源于呼吸道和泌尿生殖道,其中呼吸道尤為重要。因此,臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)使用的監(jiān)控以及對(duì)呼吸道感染患者的護(hù)理和預(yù)防控制。在不同臨床科室中,由于患者的個(gè)體情況及診療方法存在較大差異,各科室病原菌的檢出率也存在較大差異。資料顯示,病原菌分離率較高的科室為神經(jīng)外科、呼吸科、監(jiān)護(hù)室(ICU)、心胸外科。這些科室收治的患者大多病情比較危重,長期臥床,抵抗力低下,大劑量激素、廣譜抗菌藥物的使用易誘發(fā)二重感染。而且一些侵入性操作,創(chuàng)傷性檢查與治療,如開顱、氣管切開、呼吸機(jī)的使用、留置尿管和靜脈通道,增加了感染概率。此類患者普遍病程較長,長期應(yīng)用抗菌藥物造成菌群失調(diào),一旦發(fā)生感染,控制較難。因此建議醫(yī)院將這幾個(gè)科室作為病原菌感染與預(yù)防的重點(diǎn)。

臨床上分離的病原菌以革蘭陰性桿菌為主,其中以腸桿菌科細(xì)菌為主;革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌感染為主;真菌的感染以白色念珠菌為主,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3],可能是大量抗生素的不合理應(yīng)用和介入診療技術(shù)增多,而導(dǎo)致真菌感染機(jī)會(huì)增多。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些菌株感染的監(jiān)測(cè),臨床應(yīng)加強(qiáng)消毒滅菌工作,院內(nèi)感控部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控力度,防止感染菌的播散。

表4 醫(yī)院感染主要腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗生素的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(%)

表5 醫(yī)院感染主要非發(fā)酵細(xì)菌對(duì)常用抗生素的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(%)

表6 醫(yī)院感染主要革蘭陽性球菌對(duì)常用抗生素的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(%)

產(chǎn)ESBLs是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物耐藥的重要機(jī)制。本調(diào)查中,大腸埃希菌ESBLs攜帶率為64.3%,肺炎克雷伯菌為61.7%,高于文獻(xiàn)報(bào)道[4],可能與三代頭孢菌素的廣泛大量不合理應(yīng)用有關(guān)。該菌群對(duì)頭孢菌素、氨基糖苷類及喹諾酮類抗生素的耐藥率也保持在較高水平,但對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南的耐藥率很低。故臨床上對(duì)非產(chǎn)酶的細(xì)菌可根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物;而對(duì)產(chǎn)ESBLs的菌株則根據(jù)藥敏結(jié)果選擇丁胺卡那、環(huán)丙沙星進(jìn)行治療,盡量避免使用頭孢菌素;對(duì)重癥感染應(yīng)首選頭孢哌酮/舒巴坦或亞胺培南治療。

非發(fā)酵細(xì)菌除對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南耐藥率較低以外,對(duì)其他各類藥物的耐藥率均較高。該類菌耐藥機(jī)制復(fù)雜,其中主動(dòng)泵出機(jī)制也是該類細(xì)菌耐藥的重要原因[5]?？赡苓€與長期大量單一用藥有關(guān)。建議臨床上對(duì)非發(fā)酵菌引起的一般性感染,根據(jù)藥敏結(jié)果選用三代頭孢菌素(如頭孢哌酮、頭孢他啶)聯(lián)合氨基糖苷類抗生素(如丁胺卡那)治療;而對(duì)產(chǎn)酶菌及非發(fā)酵菌引起的重癥感染應(yīng)選擇含酶抑制劑復(fù)合藥物(如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢派酮/舒巴坦)聯(lián)合丁胺卡那進(jìn)行治療。

革蘭陽性球菌中,葡萄球菌感染率明顯較高,對(duì)各類藥物的耐藥率均較高,尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌。臨床對(duì)葡萄球菌引起的一般性感染可根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物;對(duì)MRSA、MRSE引起的重癥感染應(yīng)首選萬古霉素,同時(shí)也應(yīng)避免萬古霉素的濫用,以防耐萬古霉素的菌株出現(xiàn)。

[1]CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement[S].美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所,2009,M100-S19:39.

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