王婷婷*

（廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院信息科，廣東 廣州 511400）

病案是患者疾病診療過程的全面、真實、完整記錄，記載有關疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化過程，診療經(jīng)過和效果[1]。病案書寫質(zhì)量不但真實地反映一所醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，也從側(cè)面反映了醫(yī)護人員的技術(shù)水平、工作態(tài)度和責任心[2]。因此，只有及時發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量問題，采取相應的措施，才能保障醫(yī)務人員和患者的合法權(quán)益，才能全面提高醫(yī)院管理能力。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我醫(yī)院2007年、2008年、2009年、2010年出院患者病案。

1.2 分析方法

按照廣東省有關病案質(zhì)量要求，對有缺陷的病案進行篩查，運用卡方檢驗對這幾年的病案質(zhì)量問題進行對比分析。

2 結(jié) 果

研究結(jié)果顯示，2007年，2008年，2009年，2010年連續(xù)四年全院的缺陷病案所占的比例逐年減少，病案缺陷率分別為22.05%，18.36%，15.10%，10.13%。經(jīng)卡方檢驗，在0.05的檢驗水準下，這四年的病案缺陷率差異具有統(tǒng)計學意義，可以認為連續(xù)四年的總體病案缺陷率有差異。見表1。

3 病案缺陷的原因分析

經(jīng)過對病案室人員的訪談，了解到造成病案缺陷的主要原因有幾下幾點：

3.1 主治醫(yī)師重視不夠，未認識到認真填寫病歷是提高病歷質(zhì)量的關鍵，同時，認為只要給患者治好病，解除痛苦就行，另外，臨床醫(yī)生的工作量大，容易有一定的疏漏。

3.2 上級醫(yī)師把關不嚴，沒有認真履行職責，把關不力，疏于形式，沒有起到很好的監(jiān)督作用。

3.3 醫(yī)師的法律意識淡薄，對病歷可能會成為醫(yī)療糾紛的源頭認識不夠，忽視病歷書寫的及時性、規(guī)范性。3.4 醫(yī)院對未規(guī)范填寫病案的醫(yī)師懲處力度還不夠。

4 討 論

病案的缺陷普遍存在。根據(jù)分析結(jié)果，連續(xù)四年病案缺陷率逐年下降，這與醫(yī)院對病案質(zhì)量的重視密不可分。這幾年，醫(yī)院嚴格按照廣東省病歷質(zhì)量要求，按照三級質(zhì)控網(wǎng)層層把關，同時，醫(yī)院也加大了懲罰力度，很大程度上讓醫(yī)師對病案質(zhì)量予以關注。

5 對 策

5.1 加強對臨床醫(yī)生的培訓，進行病歷書寫質(zhì)量的專題講座，提高醫(yī)師對病歷書寫質(zhì)量重大意義的認識，明確規(guī)范書寫內(nèi)容的重要性，定期組織學習和講座，強化病案書寫要求[3]。

5.2 上級醫(yī)師加強對病案質(zhì)量的全面管理，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給書寫病歷的醫(yī)生，及時進行補充，加強管理力度，充分發(fā)揮三級質(zhì)控體系的作用，嚴格按照標準使病案質(zhì)量規(guī)范化。

5.3 強化法律意識，使每個醫(yī)師明白病歷書寫的規(guī)范對避免醫(yī)療糾紛的重要性，明確自己應該承擔的責任。

5.4 醫(yī)院繼續(xù)對不按照規(guī)范書寫的醫(yī)師予以懲罰，懲罰方式可以多種多樣，如，讓不按規(guī)范書寫的醫(yī)師對病案質(zhì)量談談自己的想法和認識等等。

表1 連續(xù)幾年全院病案缺陷情況

5.5 把病案書寫質(zhì)量納入績效考核范疇，直接和醫(yī)師的獎金掛鉤[4]。

總之，病案質(zhì)量的好壞關系到醫(yī)院醫(yī)教研工作的開展，對于保護醫(yī)生和患者的合法權(quán)益也至關重要[5]。認真書寫病案是每個醫(yī)生的職責，病案質(zhì)控人員也要加大對醫(yī)生病案書寫的監(jiān)督和檢查。

[1]陳霞,王金立.539份病案首頁的缺陷情況分析及對策[J].中國病案,2007,8(9):25-26.

[2]章凡,王婕. 6770例病案首頁質(zhì)量分析[J].西南軍醫(yī),2006,8(2):78-79.

[3]代偉,徐勇勇,劉小鄉(xiāng).7220份病案歸檔情況調(diào)查分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2005,12(4):354-355.

[4]楊漢軍,張友華.病案書寫質(zhì)量分析及提高措施[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2007,14(3):253-254.

[5]奇慧玲,董釗釗.用終末病例分型方法提高病案首頁質(zhì)量管理[J].中國病案,2011,12(3):19-20.