陳瑞林 張達衡 楊偉業(yè)

（茂名人民醫(yī)院檢驗科，廣東 茂名 525000）

血流感染是臨床嚴重的全身性感染疾病，進展迅速，病情復(fù)雜，病死率高。血培養(yǎng)不僅是診斷臨床菌血癥、敗血癥最常用而有效的診斷工具，其藥敏試驗結(jié)果也是有效治療血流感染的重要依據(jù)[1]。為了解我院血液感染的病原菌的分布及其耐藥性，指導(dǎo)臨床合理送檢和使用抗生素。本研究對我院2008年1月至2011年12月接收的10462份住院患者血培養(yǎng)標本中966例培養(yǎng)陽性患者的病因、科室、細菌種類、陽性時間及其耐藥性進行分析。

1 材料與方法

1.1 標本來源

2008年1月至2011年12月懷疑血流感染的住院患者送檢的10462份血液、骨髓標本。

1.2 標本處理及細菌分離

根據(jù)患者病情及抗生素使用情況選擇培養(yǎng)瓶種類,在患者使用抗生素前采集標本，已使用抗生素者，停用1d后采集。在BacT/ALERT全自動培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，血液增菌培養(yǎng)陽性后，用無菌技術(shù)取樣涂片行革蘭染色，并轉(zhuǎn)接于血平板及麥康凱平板培養(yǎng)基分離培養(yǎng)。儀器監(jiān)測5天后陰性可報陰性結(jié)果。

1.3 細菌鑒定和藥敏試驗

取分離平板上可疑的病原菌菌落做涂片、革蘭染色鏡檢，革蘭陽性菌做觸酶試驗，革蘭陰性菌做氧化酶試驗，分離所得的菌株用法國生物梅里埃公司BacT/ALERT 3D微生物全自動檢測系統(tǒng)及其配套試劑，VITEK-2全自動微生物鑒定及其配套試劑進行鑒定及藥敏試驗，藥敏結(jié)果按美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）標準對結(jié)果進行判定。

1.4 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922和ATCC35218、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯氏菌ATCC700603、糞腸球菌ATCC29212、陰溝腸桿菌ATCC700323。

1.5 統(tǒng)計分析

使用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET5.4軟件,進行藥物敏感性結(jié)果的統(tǒng)計分析。其中同一患者連續(xù)兩次分離出同一種細菌者不重復(fù)計入。

2 結(jié) 果

2.1 血培養(yǎng)陽性率

表1 829株血流感染病原菌分布及構(gòu)成比（%）

表2 血流感染病原菌在醫(yī)院各科室的分布及構(gòu)成比

2008至2011年全院共收檢血培養(yǎng)標本10462份，陽性標本966份，陽性率9.23%。其中2008年8.28%（161/1945）、2009年10.39%（239/2301）、2010年8.19%（222/2712）、2011年9.85%（345/3504）。

2.2 血流感染病原菌分布

2008至2011年共分離出病原菌829株。革蘭陽性菌共275株，占33.2%；其中凝固酶陰性葡萄球菌122株（14.7%），金黃色葡萄球菌47株（5.7%）；糞腸球菌18株（2.2%）；屎腸球菌20株（2.4%）。革蘭陰性菌共檢出442株，占53.3 %；其中大腸埃希菌149株（18%）；肺炎克雷伯菌68株（8.2%）；銅綠假單胞菌66株（8%）；陰溝腸桿菌27株（3.3%）；洋蔥伯克霍爾德菌26株（3.1%）；鮑曼不動桿菌19株（2.3%）；嗜麥芽窄食單胞菌12株（1.4%）。真菌共檢出112株，占13.5%。具體見表1。

2.3 血流感染病原菌在醫(yī)院各科室的分布

829株病原菌共分布在全院30個臨床科室。其中居前10位的科室共分離出病原菌594株，占全院血培養(yǎng)陽性分離株的71.7%。其余20個病區(qū)分離出235株，占28.3%。不同臨床科室，反映在血流感染的主要病原菌也各不相同。ICU、兒科主要以CoNS、真菌多見，血液科以eco、pae多見，而內(nèi)分泌、消化、腎內(nèi)科以eco多見。具體見表2。

2.4 血流感染相關(guān)基礎(chǔ)疾病的分布

比較不同疾病常見血培養(yǎng)陽性分離菌株的組成，由病原菌所致血流感染相關(guān)的疾病主要發(fā)生在惡性實體腫瘤、血液病、呼吸系統(tǒng)感染、心血管疾病以及皮膚和結(jié)締組織病等疾病。惡性實體腫瘤、血液病、消化系統(tǒng)疾病、肝膽疾病、泌尿系統(tǒng)疾病血流感染以革蘭陰性桿菌為主；皮膚、結(jié)締組織病主要以革蘭陽性球菌為主，以CoNS最常見。引起血流感染相關(guān)疾病病原菌的分布見表3。

2.5 血培養(yǎng)分離的病原菌對常用抗菌藥物的敏感狀況分析

2.5.1 革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的敏感狀況

在引起血流感染的275株革蘭陽性球菌中，居于前三位的為sau、CoNS和腸球菌，分別為47株、122株和38株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）25株，占金黃色葡萄球菌株53.2%；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCoNS）108株，占CoNS 88.5%；耐高水平鏈霉素或慶大霉素的腸球菌32株。藥敏試驗顯示革蘭陽性球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺及奎奴普丁/達福普汀的敏感性最高，耐甲氧西林葡萄球菌和屎腸球菌對多種抗菌藥物耐藥率高，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和替考拉寧的葡萄球菌。具體見表4。

表3 血流感染病原菌在引起相關(guān)疾病中的分布情況

表4 血培養(yǎng)主要G+菌對常用抗菌藥物的敏感率（%）

2.5.2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感狀況

eco和kpn產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株的檢出率分別為67.5%和49.1%；近兩年明顯增加且保持在高水平，產(chǎn)ESBLs的菌株對除碳青霉烯類外的β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率均高于不產(chǎn)酶株；pae對喹諾酮類、碳青霉烯類的抗菌藥物有較好的敏感性，對其他抗菌藥物的耐藥率均在20.0%以上；pce對頭孢他啶、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、美洛培南敏感性較好；aba的耐藥情況嚴重，除對亞胺培南和美洛培南的敏感率高于80.0%，對其他藥物的敏感率均低于40.0%；pma對復(fù)方新諾明有很高的敏感性。具體見表5。

3 討 論

血培養(yǎng)是至今唯一能直接從血中檢出病原菌和進行藥敏試驗的一項技術(shù)。目前隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑等的廣泛適用和大量新技術(shù)的應(yīng)用，如介入性檢查治療和導(dǎo)管留置的普遍開展，臨床菌血癥與敗血癥在醫(yī)院中的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。一過性菌血癥常發(fā)生于對感染灶的外科處理，粘膜的創(chuàng)傷操作和易污染的外科手術(shù)，亦可發(fā)生于全身或局部感染的早期，間歇性菌血癥常發(fā)生于感染性心內(nèi)膜炎等血管內(nèi)感染，常發(fā)生于傷寒等傳染病病程的最初數(shù)周。敗血癥是嚴重的全身性感染，病情復(fù)雜多變，進展迅速，病死率較高，但對某些特殊人群有時并無特異的臨床表現(xiàn)，因此必須盡快盡早進行血培養(yǎng)，為臨床提供診療的直接依據(jù)。

表5 血培養(yǎng)主要G-菌對常用抗菌藥物的敏感率（%）

我院2008至2011年共收檢血培養(yǎng)標本10462份，檢出病原菌829株，革蘭陰性桿菌共檢出442株，占53.3%；革蘭陽性球菌共275株，占33.2%；真菌共檢出112株，占13.5%。由此可見我院革蘭陰性菌是引起血流感染的主要病原菌，與國內(nèi)外流行趨勢相一致[2-5]，應(yīng)當引起臨床的高度重視。

有報道[6]嚴重的原發(fā)疾病如惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、中性粒細胞缺乏等是血流感染的常見誘因，ICU已成為血流感染相關(guān)死亡的一個獨立危險因素[7]，從表2及表3可見，我院有血流感染患者的基礎(chǔ)疾病以惡性實體腫瘤、血液病為主，分別為26.8%、20.6%。臨床科室的分布主要在ICU、兒科和血液科，分別為25.5%、22.2%和12.4%，與相關(guān)的報道[6,7]相符。ICU患者往往由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、病情緊急、嚴重，經(jīng)常接受有創(chuàng)治療，因此，患者更易患血流感染；兒科也是血流感染發(fā)生的重要臨床科室之一，主要與兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟，抵抗力弱有關(guān)[8]；CoNS、真菌所致血流感染在ICU、兒科中最為多見，與各種有創(chuàng)操作、靜脈留置導(dǎo)管及免疫抑制劑廣泛應(yīng)用有關(guān)[6,7]；而血液科患者大多為中性粒細胞低下的腫瘤患者，免疫能力普遍較低，再加上反復(fù)和大劑量化療，容易引起以eco、pae等條件致病菌血流感染[8,9]；eco所致血流感染在內(nèi)分泌、消化、內(nèi)腎科最為多見，可能與患者尿路感染、腹膜炎、膽道感染、生殖系統(tǒng)感染等因素有關(guān)[10,11]；皮膚科和呼吸科患者則因皮膚結(jié)締組織或呼吸系統(tǒng)受損，完整的皮膚黏膜屏障防御機能被破壞，容易引起以葡萄球菌屬為主的菌血癥。

隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，引起血流感染病原菌的耐藥性也成為廣受關(guān)注的問題。表4結(jié)果顯示，我院尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧耐藥的革蘭陽性球菌，但MRSA和MRCoNS的檢出率分別為53.2%和88.5%，明顯高于國外報道[10,12]。由于MRSA和MRCoNS存在多重耐藥性，臨床應(yīng)高度重視，防止其院內(nèi)感染的發(fā)生；對高濃度慶大霉素和鏈霉素耐藥屎腸球菌及糞腸球菌已分別達86.7%和60%，雖未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌，但有6.7%屎腸球菌對萬古霉素處于中介，另外，屎腸球菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性比糞腸球菌強，臨床醫(yī)生在治療腸球菌感染時應(yīng)高度注意。

我院導(dǎo)致血流感染的革蘭陰性菌主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。表5結(jié)果顯示，eco和kpn產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株的檢出率分別為67.5%和49.1%，明顯高于國內(nèi)外報道[10,13]。產(chǎn)ESBLs菌全院各病區(qū)均有出現(xiàn)，主要分布在內(nèi)分泌科、兒科、血液科和泌尿內(nèi)科，與腫瘤術(shù)后、白血病、泌尿系統(tǒng)疾病等密切相關(guān)[9]。ESBLs的產(chǎn)生是細菌在抗菌藥物選擇性壓力下耐藥基因突變的結(jié)果，我院廣譜抗菌藥物的廣泛使用，是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株出現(xiàn)及傳播的主要因素之一。根據(jù)藥敏結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs的菌株對除碳青霉烯類外的β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率均高于不產(chǎn)酶株；提示臨床醫(yī)師應(yīng)當慎用和限制對第三、四代頭孢菌素和單環(huán)酰胺類抗菌藥物的使用。ecl對亞胺培南、美洛培南的敏感率最高，可作為血流感染的治療首選藥物。pae對對喹諾酮類、碳青霉烯類的抗菌藥物有較好的敏感性，對其他抗菌藥物的耐藥率均在20.0%以上；pce對亞胺培南天然耐藥，但對頭孢他啶、復(fù)方新諾明、左旋氧氟沙星、美洛培南具有較高的敏性；aba除對頭孢類抗生素耐藥性嚴重，對以往較敏感的碳青酶烯類抗生素的耐藥率達18.8%，顯示對多種抗菌藥物耐藥，給臨床治療用藥的選擇帶來很大困難。pma主要出現(xiàn)在ICU患者，對復(fù)方新諾明有很高的敏感性。

鑒于近年來血流感染病原菌的變遷及耐藥性的增加，血流感染的抗感染藥物選擇仍需依據(jù)本地區(qū)及本專業(yè)感染特性或體外藥敏結(jié)果進行選擇以合理、正確使用抗生素。而加強對常見病原菌的耐藥性監(jiān)測，對于指導(dǎo)臨床合理用藥及減少耐藥菌株的產(chǎn)生起到重要的作用。

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