劉太祥，李海祥，石 容，王 錚

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 眼科中心，貴州 遵義 563099；2.中山大學(xué) 中山眼科中心，廣東 廣州 510060)

·臨床經(jīng)驗(yàn)交流·

TICL治療近視散光術(shù)后散光和人工晶體軸的穩(wěn)定性

劉太祥1,2，李海祥1，石 容1，王 錚2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 眼科中心，貴州 遵義 563099；2.中山大學(xué) 中山眼科中心，廣東 廣州 510060)

目的評(píng)價(jià)后房型有晶體眼散光性人工晶體(toric Visian Implantable Collamer Lens，TICL)植入治療中高度近視散光術(shù)后散光和人工晶體軸的穩(wěn)定性及術(shù)后視覺(jué)功能調(diào)查分析。方法33眼(21例)行后房型有晶體眼散光性人工晶體植入治療中高度近視散光。手術(shù)前后檢查患者屈光、裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞。術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，在隨訪1周和6個(gè)月散瞳檢查T(mén)ICL軸向；并由同一醫(yī)師在術(shù)后6個(gè)月完成對(duì)患者的視覺(jué)功能調(diào)查表填寫(xiě)。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月，所有患者術(shù)眼裸眼視力(Uncorrected visual acuity，UCVA)達(dá)到0.5或以上；最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)達(dá)0.6或以上，27眼(81.8%)較術(shù)前提高1行或以上，沒(méi)有患者術(shù)后最佳矯正視力低于術(shù)前；有效性指數(shù)和安全性指數(shù)分別是1.09±0.20和1.25±0.23。散光從術(shù)前-2.48±0.91D 降到術(shù)后1周-0.54±0.25D和術(shù)后6個(gè)月-0.50±0.19D，從術(shù)后1周到術(shù)后6個(gè)月散光平均變化0.03±0.17D。從術(shù)后1周到術(shù)后半年軸位平均偏離2.48±1.25°，范圍在0°～6°，其中0°～3°有27眼(81.8%)。術(shù)后視覺(jué)功能調(diào)查顯示除14.3%的患者訴中距離視力電腦屏幕閱讀困難外，其他視覺(jué)功能滿意度均達(dá)滿意或很滿意。結(jié)論術(shù)后6個(gè)月，散光及TICL軸保持良好的穩(wěn)定性；而且術(shù)后患者視覺(jué)功能滿意度高。TICL 治療中高度近視散光是安全、有效的。

近視；散光；有晶狀體眼；后房型散光性人工晶體；視覺(jué)功能

屈光不正是眼科的常見(jiàn)病，目前接受屈光手術(shù)治療的患者也日益增多，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)安全有效，也是當(dāng)前治療近視的主流術(shù)式。但是對(duì)于散光，有研究顯示,矯正的散光量增大,散光欠矯有不斷增大趨勢(shì)【1】。而且LASIK術(shù)治療散光的同時(shí),也可產(chǎn)生新的散光【2】。ICL(Visian Implantable Collamer Lens)(STAAR Surgical,Nidau,Switzerland),作為一種矯正中高度屈光不正的方法，因其有良好的可預(yù)測(cè)性、保留調(diào)節(jié)和可逆性而逐漸廣泛地被接受。近年來(lái)，在ICL基礎(chǔ)上發(fā)展的Toric-ICL(TICL)顯示可有效地矯正中高度近視散光【3-5】，因此越來(lái)越引起屈光手術(shù)醫(yī)師和散光患者的關(guān)注。本研究通過(guò)對(duì)中高度近視散光患者植入TICL后追蹤隨訪，擬了解術(shù)后散光和人工晶體軸向穩(wěn)定性以及對(duì)患者日常生活中視覺(jué)功能的影響等，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 觀察對(duì)象 2010年9月至2011年3月在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科中心連續(xù)登記行TICL植入術(shù)患者21例(33眼)。男6例，女15例；單眼9例，雙眼12例；年齡22～41歲，平均29.64±7.28歲。術(shù)前屈光狀態(tài)，球鏡-4.0D～-15.0D，平均-10.25±3.71D；柱鏡-1.25D～-4.5D，平均-2.48±0.91D；等效球鏡-5.75D～-16.25D，平均-11.55±3.52D。隨訪時(shí)間6個(gè)月以上。

入選標(biāo)準(zhǔn)：最佳矯正視力0.5或以上，屈光穩(wěn)定2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡低于22歲，前房深度小于2.8 mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度低于2 000/mm2，白內(nèi)障，青光眼病史，視網(wǎng)膜疾病，葡萄膜炎，角膜病變，眼外傷等影響視力恢復(fù)的眼病。

1.2 方法 術(shù)前1 ～2 周術(shù)眼常規(guī)行YAG激光虹膜周邊切除術(shù)，術(shù)前1 h開(kāi)始使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。選用瑞士STAAR Surgical公司的第4代(V4)TICL。0.4% 鹽酸奧布卡因表面麻醉。 患者坐位、裂隙燈下標(biāo)記散光軸位。取135°位置作主切口，45°位置作輔切口，注入甲基纖維素維持前房。推注器將人工晶狀體緩慢推入前房，人工晶狀體調(diào)位器通過(guò)主切口及輔助切口將人工晶狀體四角逐一撥入后房，調(diào)整軸位。置換粘彈劑，視瞳孔大小決定是否縮瞳。術(shù)后予抗炎治療，常規(guī)隨診復(fù)查視力、眼壓、角膜內(nèi)皮、前房深度、拱高。

TICL軸向測(cè)量方法：瞳孔散大后先用裂隙燈光帶水平定位人工晶體水平位，再旋轉(zhuǎn)裂隙光帶至人工晶體軸位標(biāo)志，此時(shí)裂隙光帶的位置即為人工晶體軸位，每眼由3位醫(yī)生測(cè)量，取平均值作為人工晶體的最終軸位。分別在術(shù)后第1周和6個(gè)月測(cè)量TICL軸向，兩者之差的絕對(duì)值即為T(mén)ICL軸偏離值。

在術(shù)后6個(gè)月由同一名醫(yī)師詢問(wèn)患者對(duì)術(shù)后視覺(jué)功能的評(píng)價(jià)并完成調(diào)查表填寫(xiě)。該表參考蘇格蘭Dundee大學(xué)角膜病和準(zhǔn)分子激光研究中心【6】所使用的視覺(jué)功能評(píng)價(jià)調(diào)查表，并有部分改動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 安全性 所有術(shù)眼術(shù)后BCVA均達(dá)0.6或以上。術(shù)后1周和6個(gè)月的安全性指數(shù)(=平均術(shù)后最佳矯正視力/平均術(shù)前最佳矯正視力)分別是1.20±0.22、1.25±0.23 。術(shù)后1周、6個(gè)月BCVA分別有22眼(66.7%)和27眼(81.8%)較術(shù)前升高1行或以上(見(jiàn)圖1)；沒(méi)有患者術(shù)后BCVA低于術(shù)前。

2.2 有效性 所有患者術(shù)后UCVA都明顯改善，術(shù)后1周達(dá)0.4或以上；術(shù)后6個(gè)月達(dá)到0.5或以上(見(jiàn)圖2)。術(shù)后1周、6個(gè)月有效性指數(shù)(=平均術(shù)后裸眼視力/平均術(shù)前最佳矯正視力)分別是1.06±0.32、1.09±0.20。術(shù)后1周、6個(gè)月UCVA等于或優(yōu)于術(shù)前BCVA分別有23眼(69.7%)和27眼(81.8%)。

注：(0：表示術(shù)后與術(shù)前BCVA相同。1：表示術(shù)后BCVA比術(shù)前升高1行?！?：表示術(shù)后BCVA比術(shù)前升高2行或以上。)圖1 植入TICL后BCVA變化

圖2 TICL植入術(shù)后1周和6個(gè)月平均UCVA

2.3 術(shù)后殘余屈光 殘余散光在術(shù)后1周平均是-0.54±0.25D，27眼(81.8%)在±0.5D內(nèi)，33眼(100%)均在±1.0D內(nèi)；6個(gè)月平均是-0.50±0.19D，28眼(84.9%)在±0.5D內(nèi)，33眼(100%)均在±1.0D內(nèi)；散光從術(shù)后1周到術(shù)后6個(gè)月平均變化0.03±0.17D。殘余等效球鏡(除外預(yù)留屈光)術(shù)后1周是-0.71±0.39D，21眼(63.6%)在±0.5D，27眼(81.8%)在±1.0D內(nèi)；6個(gè)月是-0.68±0.36D，21眼(63.6%)在±0.5D，30眼(90.9%)在±1.0D內(nèi) 。

2.4 TICL軸位變化 TICL植入術(shù)后6個(gè)月在術(shù)后1周的基礎(chǔ)上，軸位平均偏離2.48±1.25°，范圍在0°～6°間(見(jiàn)圖3)，其中偏離在0°～3°間的有27眼(81.8%)，4°～6°6眼(18.2%)。按TICL軸偏離方向分順時(shí)針偏離(n=21)和逆時(shí)針偏離(n=12)，分別偏離2.76±1.51°和2.0±0.74°，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 視覺(jué)功能調(diào)查 隨訪21例患者，在術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)填寫(xiě)關(guān)于視覺(jué)功能的調(diào)查表，但有的調(diào)查問(wèn)題患者未作回答，所以每個(gè)問(wèn)題回答人數(shù)可能不一致。1～2為近距離閱讀，3～5為遠(yuǎn)視力，6為夜間視力，7～12為中距離視力(見(jiàn)表1)。以年齡劃分，低年齡組(≤35歲，n=12)比高年齡組(≥36歲，n=9)在中距離視力(電腦屏幕閱讀)的滿意度模擬刻度評(píng)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。按單眼(n=9)或雙眼(n=12)手術(shù)分組，兩組術(shù)后各個(gè)視覺(jué)功能評(píng)分未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。由于本研究樣本量小，我們未做進(jìn)一步分組比較各視覺(jué)功能模擬刻度評(píng)分的差異。

表1術(shù)后6個(gè)月視覺(jué)功能

視覺(jué)功能回答人數(shù)(%)模擬刻度得分很滿意(%)滿意(%)困難(%)很困難(%)日常光下閱讀85．78．4±0．883．316．700燈光下閱讀85．77．8±1．0505000看電視1007．9±1．057．142．900看電影或演出71．48．0±1．0604000白天開(kāi)車(騎車)1007．9±1．057．142．900夜間開(kāi)車(騎車)85．77．9±1．466．733．300電腦屏幕閱讀1007．8±1．357．138．114．30運(yùn)動(dòng)/休閑1007．9±1．057．142．900游泳/洗澡1007．9±1．057．142．900刮胡子57．17．8±1．1604000化妝85．77．8±1．0505000購(gòu)物1008．2±0．971．428．600

2.6 并發(fā)癥 角膜內(nèi)皮細(xì)胞術(shù)前2784.46±333.81/mm2，術(shù)后半年2705.58±378.51/mm2，減少2.8%，手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.37)。隨訪期間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等威脅視力的并發(fā)癥。

3 討論

本研究收集了連續(xù)登記的21例(33眼)植入TICL治療中高度近視散光的患者，目的是了解術(shù)后散光和TICL軸位的穩(wěn)定性及對(duì)患者視覺(jué)功能的影響。

術(shù)后6個(gè)月結(jié)果顯示安全性指數(shù)高(1.25)，沒(méi)有患者BCVA下降，27眼(81.8% )BCVA獲得1行以上的提高，與美國(guó)FDA臨床研究【3】結(jié)果相似。術(shù)后裸眼視力的提高是衡量手術(shù)效果的重要指標(biāo)。木組病例術(shù)后1周、6個(gè)月裸眼視力等于或優(yōu)于術(shù)前BCVA分別有23眼(69.7%)和27眼(81.8%)，術(shù)后視力恢復(fù)迅速，療效好，屈光狀態(tài)的穩(wěn)定性好。

多數(shù)研究顯示TICL治療中高度近視散光術(shù)后不同隨訪時(shí)間殘留散光在-0.47D～-0.73D間【3-5,7,8】。本組病例散光從術(shù)前的-2.48±0.91D分別降到術(shù)后1周-0.54±0.25D和術(shù)后6個(gè)月-0.50±0.19D，散光從術(shù)后1周到術(shù)后6個(gè)月平均變化0.03±0.17D。由于TICL軸位的變化是影響散光的直接因素，所以植入后軸位的穩(wěn)定性是評(píng)價(jià)TICL矯正散光的重要指標(biāo)。理論上認(rèn)為，如散光性人工晶體軸位在預(yù)定位置，散光能完全矯正；人工晶體旋轉(zhuǎn)1°，散光矯正度數(shù)下降3.3%，旋轉(zhuǎn)超過(guò)30°，不僅喪失矯正散光的效果，反而會(huì)增加術(shù)后的散光【9】。為了排除術(shù)中植入TICL時(shí)軸位的誤差，我們用術(shù)后1周TICL軸位為基礎(chǔ)，與術(shù)后6個(gè)月軸位之差的絕對(duì)值表示隨訪期間的軸位偏離。分析發(fā)現(xiàn)軸位偏離在0°～6°間，而且順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蚱x均有可能；平均偏離2.48±1.25°，與Hashem等【8】的研究結(jié)果2.68±2.11°相當(dāng)，顯示TICL植入后其軸位有良好的穩(wěn)定性。導(dǎo)致TICL軸位偏離的原因可能有自發(fā)【10】、外傷【11】等。本組病例術(shù)后隨訪中經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)無(wú)眼外傷史，而部分患者軸位偏離可能與自發(fā)偏離有關(guān)。由于偏離度小，未明顯影響患者的視力，所以沒(méi)有做重新復(fù)位處理。對(duì)于軸位偏離較大而影響視力的患者，可以重新復(fù)位。Alejandro Navas等【10】報(bào)道1例植入TICL術(shù)后3個(gè)月，自發(fā)偏離30°，重新復(fù)位后隨訪觀察6個(gè)月，患者獲得與TICL發(fā)生偏離前相當(dāng)?shù)囊暳?。說(shuō)明重新復(fù)位是一個(gè)安全、有效的方法。

患者的滿意和視覺(jué)功能的改善是屈光手術(shù)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。由于ICL植入術(shù)保留了原晶狀體，使得術(shù)后調(diào)節(jié)功能仍保存，可以獲得良好的近距離視力，而且該種人工晶體光學(xué)性能好，植入后節(jié)點(diǎn)在瞳孔附近，光學(xué)區(qū)很大，可以提高視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量【12】。本組視覺(jué)功能調(diào)查研分析顯示，TICL治療中高度近視散光后，能顯著改善患者的視覺(jué)功能,能滿足患者日常生活中的視覺(jué)要求。在視覺(jué)功能模擬刻度評(píng)分中，低年齡組比高年齡組在中距離視力(電腦屏幕閱讀)的滿意度評(píng)分要高，有14.3%的高齡患者中距離視力(電腦屏幕閱讀)困難。對(duì)于選擇ICL植入術(shù)的部分患者，由于工作、學(xué)習(xí)需要可能正處于對(duì)中距離視力使用最頻繁的時(shí)候，但是目前我們有評(píng)價(jià)近距離和遠(yuǎn)距離視力的常規(guī)方法，卻缺乏對(duì)中距離視力常規(guī)評(píng)價(jià)方法。因而需要我們更加關(guān)注這部分患者術(shù)后的中距離視力。但是為什么會(huì)出現(xiàn)中距離視物(電腦屏幕閱讀)困難以及如何改善目前還未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，需要進(jìn)一步研究。

術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失、眼壓升高、白內(nèi)障仍是有晶體眼人工晶體植入術(shù)關(guān)注的焦點(diǎn)。在本研究術(shù)后隨訪中無(wú)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞明顯下降，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通常眼壓升高大多發(fā)生在術(shù)后早期，經(jīng)降眼壓處理后均能恢復(fù)至正常。白內(nèi)障是該手術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其原因主要有年齡影響【13】、人工晶體與晶體之間不充足的間隙對(duì)晶體的影響【14-16】；另外手術(shù)損傷也是不可排除的因素【17】。因此通過(guò)仔細(xì)的術(shù)前檢查、嚴(yán)格選擇適宜患者和提高手術(shù)技巧等能使患者從有晶體眼人工晶體植入術(shù)中充分獲益。

綜上所述，我們術(shù)后6個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示術(shù)后散光和TICL軸位有很好的穩(wěn)定性；術(shù)后患者對(duì)日常生活中的視覺(jué)功能活動(dòng)滿意度高，表明TICL植入治療中高度近視散光是安全、有效的。但由于我們的隨訪觀察時(shí)間短、樣本量小，所以仍需要進(jìn)一步術(shù)后長(zhǎng)期、大樣本的隨訪研究。

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StudyonthestabilityofastigmatismandaixafterToric-ICLimplantationformoderatetohighmyopicastigmatism

Liutaixiang1,2,Lihaixiang1,Shirong1,Wangzheng2

(1.Ophthalmic Centre,the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Guizhou Zunyi 563099,China;2.Zhongshan Ophthalmic Centre,Sun Yat-Sen University,Guangdong Guangzhou 510060,China)

ObjectiveTo assess the stability of astigmatism and aix after toric Visian Implantable Collamer Lens implantation (TICL) for moderate to high myopic astigmatism.MethodsThirty-three eyes of 21 consecutive patients with TICL implantation for the correction of moderate to high myopic astigmatism were collected and a minimum follow-up of 6 months was performed.The refraction,visual acuity,intraocular pressure (IOP) and endothelial cell density were detected.The axis deviation of TICL was measured from 1 week to 6 months postoperatively.The visual functions evaluation was done by the same clinician 6 months after surgery.ResultsSix months after surgery,the uncorrected visual acuity (UCVA) was 0.5 or more and the best corrected visual acuity (BCVA) was 0.6 or more.Twenty-seven eyes (81.8%) got the improvement of 1 line or more and no eyes lost 1 line or more.The efficacy and safety indexes were 1.09±0.20 and 1.25±0.23,respectively.The mean refractive value was decreased from -2.48±0.91D preoperatively to -0.54±0.25D 1 week and -0.50±0.19D 6 months after surgery.The mean change of astigmatism from 1 week to 6 months after surgery was 0.03±0.17D.The mean axis deviation of TICL from 1 week to 6 months postoperatively was 2.48±1.25°(normal range of 0°～ 6°).Except 14.3% patients had difficulty in reading computer screen,the remaining patients were satisfied with the visual functions.ConclusionTICL implantation shows to be an effective and safe method for correction of moderate to high myopic.The astigmatism and axis of TICL appear to have better stability 6 months after surgery with patient higher satisfaction and TICL implantation might possess a promising therapy for moderate to high myopic astigmatism.

myopia;astigmatism;phakic eyes;toric-posterior chamber implantable contact lens (TICL);visual funtions

R776

B

1000-2715(2012)05-0407-05

【收稿2012-08-20；修回2012-09-12】

(編輯：王福軍)