潘志雄，劉曉峰，郎梅春，劉 丹，陳 越

(1、江西省九江市第一人民醫(yī)院檢驗科，江西 九江 332000；2、江西省九江市第三人民醫(yī)院檢驗科，江西 九江 332000)

尿路感染是常見的醫(yī)院感染，在20世紀90年代僅次于呼吸道感染的感染性疾病，占醫(yī)院感染的第二位[1]。在尿路感染的病例中有75%～80%是留置導(dǎo)尿管所引起，稱導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)。極易造成醫(yī)院獲得性感染，而CAUTI難治又易于復(fù)發(fā)與生物被膜形成有關(guān)。隨著形成生物被膜菌引發(fā)醫(yī)院感染率的增加，對其的關(guān)注程度也在加大，本研究收集2009年8月至2011年8月住院導(dǎo)尿管插管患者感染病例，對病原菌的種類、生物被膜的形成和藥敏結(jié)果進行回顧性分析，旨在為臨床醫(yī)生了解本地區(qū)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染菌的生物被膜形成情況及其耐藥特性，以便合理選擇抗生素進行抗感染治療。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌種來源 2009年8月至2011年8月，我院住院CAUTI患者145例 (男性90例，女性55例)，最小26歲，最大77歲。用無菌操作將導(dǎo)尿管取出，用滅菌生理鹽水10ml沖洗5次，以洗掉未黏附細菌，然后置于50ml滅菌生理鹽水容器中，旋渦儀上洗脫30s，將其分別接種于血平板，經(jīng)35℃孵箱孵育18～24h后鑒定。

1.1.2 導(dǎo)尿管材料 產(chǎn)品由天然膠制成 (江西省3L醫(yī)用制品集團有限公司提供)。

1.1.3 儀器及試劑 BD Phoenix－100 System全自動微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)及配套鑒定、藥敏板為美國BD公司的產(chǎn)品?？股鼐鶠锽D公司藥敏系統(tǒng)檢測項目。質(zhì)控菌株購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。渦旋振蕩器(GL88B型，江蘇海門基材醫(yī)用儀器廠)。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定及藥敏試驗 標本采集、分離、培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進行，采用BD Phoenix－100 System全自動細菌分析儀進行菌株鑒定。藥敏采用儀器法：應(yīng)用微量肉湯對倍稀釋的方法檢測細菌的藥物敏感試驗，同時應(yīng)用BD公司專利的AST指示劑(氧化還原顯色指示劑)檢測出細菌的MIC濃度，由儀器在專家系統(tǒng)支持下自動判讀報告耐藥(R)、中介(I)、敏感(S)藥敏結(jié)果。操作和結(jié)果判定按照CLSI2006版標準進行，同時用標準菌株進行質(zhì)量控制。

1.2.2 細菌生物被膜半定量檢測 參考文獻方法[2]對生物被膜菌進行生物被膜培養(yǎng)。將菌株在Luria Bertani(L－B)液體培養(yǎng)基中35℃過夜培養(yǎng)，用細菌標準比濁管調(diào)節(jié)菌液濃度為1×109CFU/ml；用96孔平底組織培養(yǎng)板培養(yǎng)生物被膜，每孔加入10μl菌液和200μl L－B培養(yǎng)基培養(yǎng)液(1:50稀釋)，空白對照孔只加培養(yǎng)液，35℃靜止培養(yǎng)。選取72h生物被膜培養(yǎng)物進行定量分析。每個孔加入150μl 0.25g/L結(jié)晶紫染液，室溫下染色15min；用生理鹽水沖洗后晾干；每孔加入95%乙醇150μL，室溫脫色10min；用紫外可見分光光度計檢測每孔脫色液在570nm光波的光密度 (OD570)。每個菌的實際OD570等于其檢測OD570減去空白對照孔OD570nm的值。再將所測各菌株生物被膜形成的量分為三個等級：OD570≤0.3者為生物被膜形成的量少，以“+”表示；0.3＜OD57?！?.0 者為生物被膜形成的量中等，以“++”表示；OD570＞1.0者為生物被膜形成的較大，以“+++”表示。按上述標準對各菌株生物被膜形成的量進行比較分析。

1.2.3 統(tǒng)計分析 使用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 生物被膜菌分布及檢出率 我院145例CAUTI患者導(dǎo)尿管中分離出118株生物被膜菌(檢出率81.4%)，118株生物被膜菌分布情況見表1。

表1 CAUTI患者感染生物被膜菌分布情況

2.2 細菌生物被膜半定量結(jié)果 在分離出118株生物被膜菌中，有14株形成生物被膜的量較少(+)，占11.86%；有45株形成生物被膜的量中等(++)，占38.14%；有59株形成生物被膜的量較大(+++)，占 50%。 見表2。

表2 臨床感染菌株生物被膜半定量檢測中 OD570nm值(OD570nm)與分級

2.3 藥敏結(jié)果 選取檢出率前六位的生物被膜菌進行菌株耐藥率統(tǒng)計，見表3，表4。

表3 抗菌藥物對CAUTI患者感染G-菌株耐藥率(%)

表4 抗菌藥物對CAUTI患者感染G+菌株耐藥率(%)

3 討論

在搶救危重、休克患者，以及某些患泌尿系統(tǒng)疾病的患者手術(shù)過程中及術(shù)后，常要采用留置導(dǎo)尿管引流尿液，以便在觀察病情變化，保證手術(shù)順利進行，促進傷口愈合，但是留置導(dǎo)尿也是發(fā)生尿路感染的高危因素。留置導(dǎo)尿管表面形成細菌生物被膜是持續(xù)且反復(fù)多發(fā)尿路感染的主要原因。細菌分泌胞外多糖形成生物膜附著于導(dǎo)尿管表面。為了預(yù)防生物膜的形成，目前已有許多研究著重探討如何改進導(dǎo)尿管的制作材料。

本院從145例CAUTI患者導(dǎo)尿管中分離出118株生物被膜菌。被膜菌檢出率為81.4%，比周淑群[3]報道(使用硅化處理的乳膠導(dǎo)尿管被膜檢出率為73.91%)的要高，據(jù)大量研究表明[4]，乳膠導(dǎo)尿管價格便宜，但由于有刺激和過敏反應(yīng)。硅膠導(dǎo)尿管與乳膠導(dǎo)尿管相比，能有效減少CAUTI的發(fā)生，因此，應(yīng)該采用硅膠導(dǎo)尿管代替乳膠導(dǎo)尿管，以最大程度地推遲和預(yù)防CAUTI的發(fā)生。

本次調(diào)查結(jié)果表明，CAUTI生物被膜菌以革蘭陰性菌株為主，占72.88%，其次為革蘭陽性球菌，占27.12%，與朱小燕[5]等報道基本一致。說明我院留置導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染中條件致病的革蘭陰性菌易產(chǎn)生生物被膜，從而使感染呈慢性過程和急性發(fā)作，給臨床治療帶來很大困難。細菌生物被膜半定量結(jié)果表明，大多數(shù)生物被膜菌株有較厚的生物被膜。表明治療這類細菌相關(guān)感染時，要選擇能破壞及抑制細菌生物被膜形成的藥物及對細菌敏感的抗菌藥物聯(lián)合治療，以便提高療效。據(jù)國內(nèi)外研究表明，生物被膜相關(guān)感染疾病的治療非常棘手，與細菌生物被膜導(dǎo)致的相關(guān)感染有以下幾個特點：通常有相互轉(zhuǎn)化的靜止期和發(fā)作期；抗菌藥物治療起初可能有效，但以后治療常常失??；致病菌主要來自皮膚和周圍環(huán)境，其主要有大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬、表皮葡萄球菌等[6]。

本監(jiān)測結(jié)果顯示，革蘭陰性菌中大腸埃希菌等對β－內(nèi)酰胺類抗生素有很高的耐藥率，對阿米卡星的耐藥率較低。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南敏感率為100%。

從表4中可以看出，革蘭陽性球菌的耐藥情況也相當嚴重，糞腸球菌、屎腸球菌對慶大霉素、頭孢西丁耐藥率都為100%，表皮葡萄球菌對氨芐西林、青霉素的耐藥率為100%，糞腸球菌、表皮葡萄球菌對呋喃妥因的耐藥率較低，革蘭陽性球菌對萬古霉素的敏感率最高，對常用抗菌藥物敏感性較低，因此，要有針對性的使用抗生素，對于CAUTI患者，由于生物被膜的屏蔽作用，使得其中的細菌對抗菌藥物不敏感，而要尋找滲透性強的，可抑制生物被膜合成的抗菌藥物。在臨床使用的抗菌藥物中，大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素及15元環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素，可抑制生物被膜合成，促進抗菌藥物滲透[7]。

綜上所述，針對大多數(shù)生物被膜菌株有較厚的生物被膜，要選擇細菌生物被膜敏感的抗菌藥物，根據(jù)菌株的藥敏試驗，更合理地制定治療方案，以便控制感染。

[1]張傳領(lǐng),韓立中,倪語星,等.泌尿系統(tǒng)感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(11):1447-1449.

[2]劉曉峰,遲秀文,黃 震,等.大腸埃希菌臨床菌株生物被膜形成的分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(9):1732-1734.

[3]周淑群,周定球,劉 濱,等.導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染患者感染生物被膜菌及藥敏分析[J].抗感染藥學(xué),2009,6(1):37-39.

[4]袁望舒,劉忠良,張海娜,等.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的防治現(xiàn)狀及展望[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(9):1936-11938.

[5]朱小燕,張 敏,敖繼紅,等.泌尿系感染病原菌的分布及耐藥性分析[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué),2010,28(3):305-306.

[6]王 睿.細菌生物被膜的產(chǎn)生與臨床意義 [J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(22):1915-1916.

[7]孔晉亮,陳一強.細菌生物被膜相關(guān)感染的防治[J].內(nèi)科,2007,2(1):102-104.