蘇銳 王仲元 陳紅兵 劉琳 張韜 安慧茹 王濤

WHO報(bào)告顯示：2010年全球報(bào)告新發(fā)結(jié)核病患者2 654 410例，僅次于瘧疾，在各種傳染病中居第二位。中國(guó)報(bào)告新發(fā)結(jié)核病患者462 596例，位居印度之后［1］。據(jù)2000年第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核病發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，55歲以后明顯上升，至75歲達(dá)到最高峰［2］。我國(guó)是結(jié)核病大國(guó)，結(jié)核病患者數(shù)量眾多，人口老齡化趨勢(shì)十分突出，老年結(jié)核病患者數(shù)也在大幅增加。按照WHO的標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)展中國(guó)家老年人定義為60歲以上者。老年肺結(jié)核患者包括60歲以后新發(fā)病者、原有肺結(jié)核遷延至60歲者或60歲以后肺結(jié)核復(fù)發(fā)者。

筆者收集了2001年1月1日至2010年12月31日10年間解放軍第三〇九醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所643例老年肺結(jié)核患者的臨床資料。通過(guò)對(duì)患者的肺結(jié)核類型、合并疾病、痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）中抗酸桿菌（AFB）量、臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)、治療效果、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)等的回顧性分析，對(duì)當(dāng)前老年肺結(jié)核的特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)。

材料和方法

一、一般資料

入選的643例來(lái)自2001年1月至2010年12月我院收治的年齡≥60歲的單純活動(dòng)性肺結(jié)核患者（無(wú)結(jié)核性胸膜炎等其他結(jié)核?。?。其中男455例，女188例，男女比例2．42∶1。平均年齡（72．24±7．30）歲，中位年齡72歲，最大年齡93歲。年齡≥80歲組115例（17．9%），其中男80例，女35例；年齡≥90歲3例（男1例，女2例）；70～歲組人數(shù)最多，共297例（46．2%），其中男211例，女86例；60～歲組231例（35．9%），其中男164例，女67例。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)核類型按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)1998年制訂的《中國(guó)結(jié)核病分類法》［3］。肺結(jié)核診斷按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)《肺結(jié)核診斷和治療指南》［4］的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和（或）中性粒細(xì)胞（N）升高，伴血C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高；（2）痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；（3）肺部干濕性啰音或其他肺部感染征象；（4）肺結(jié)核無(wú)法解釋的其他臨床表現(xiàn)如高熱、寒戰(zhàn)等。

影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》，以患者入院X線胸片為準(zhǔn)，按照放射科專職報(bào)告及臨床醫(yī)生三級(jí)檢查診斷結(jié)果作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。藥敏試驗(yàn)方法：參照《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南（2008年緊急修訂版）》［5］。標(biāo)本采集和檢驗(yàn)：入院后連續(xù)3 d留取清晨新鮮痰液或整日總痰液，無(wú)痰者霧化吸入高滲鹽水促進(jìn)排痰，或經(jīng)支氣管鏡于病灶相應(yīng)部位留取BALF；厚涂片直接抗酸染色，培養(yǎng)采用BACTEC-960自動(dòng)培養(yǎng)儀。

三、治療方案

1．初治者：采用2Pa RELf x／4Pa RE（Pa：對(duì)氨基水楊酸異煙肼；Lf x：左氧氟沙星）或2Pa（Rft2）ELf x／4Pa RE（Rft：利福噴?。┓桨福鶕?jù)kg體質(zhì)量計(jì)算劑量。凡體質(zhì)量≥55 kg者均給予4片（對(duì)氨基水楊酸異煙肼0．1 g×4片，3次／d；利福平0．15 g×4片，1次／d；利福噴丁0．15 g×4片，1次／2周；乙胺丁醇0．25 g×4片，1次／d）；55 kg以下者給予3片。其中體質(zhì)量≥55 kg者左氧氟沙星給予0．1 g×6片，1次／d，55 kg以下者給予0．1 g×4片，1次／d。70歲以上者，體質(zhì)量≥55 kg者給予3片，55 kg以下者給予2片，左氧氟沙星均給予0．1 g×4片，1次／d。

2．復(fù)治者：如無(wú)耐藥，仍按初治方案執(zhí)行化療；如發(fā)現(xiàn)耐藥，則根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。部分患者給予空洞內(nèi)灌注抗結(jié)核藥物治療（肺結(jié)核空洞凡身體條件能夠耐受進(jìn)行支氣管鏡檢查，經(jīng)知情同意后行空洞內(nèi)灌注抗結(jié)核藥物治療）。

3．療效判定：（1）治愈：癥狀緩解，痰A(chǔ)FB轉(zhuǎn)陰，肺部病灶明顯減少、縮小并穩(wěn)定3月以上，空洞閉合者；（2）有效：癥狀減輕或緩解，肺部病灶縮小或減少，空洞縮小，痰A(chǔ)FB減少或轉(zhuǎn)陰，符合兩項(xiàng)中任意一項(xiàng)均為有效；（3）無(wú)效：凡癥狀無(wú)改善，痰A(chǔ)FB量無(wú)變化，肺部病灶或空洞無(wú)變化者；（4）惡化：凡癥狀加重，痰A(chǔ)FB轉(zhuǎn)陽(yáng)，肺部病灶增多、增大，或空洞增大、增多者；（5）死亡：各種原因引起的死亡，如肺結(jié)核或其并發(fā)癥呼吸衰竭、咯血、氣胸、肺部感染等，以及因其他疾病導(dǎo)致的死亡。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料采用χ2檢驗(yàn)；定量資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0．01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核分類

所有患者中原發(fā)性肺結(jié)核0例，血行播散性肺結(jié)核39例，占6．1%，繼發(fā)性肺結(jié)核604例，占93．9%。

二、痰A(chǔ)FB情況

痰或BALF涂片及培養(yǎng)陽(yáng)性205例（以涂陽(yáng)為主，培陽(yáng)不足10例），其中男性151例，女性54例，總 AFB陽(yáng)性率為31．9%。男女間（χ2＝1．220，P＝0．269）和任意兩年齡組間（≥80歲組與70～歲組間：χ2＝0．459，P＝0．498；≥80歲組與60～歲組間：χ2＝2．526，P＝0．112；70～歲組與60～歲組間：χ2＝1．437，P＝0．231）AFB陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。菌陽(yáng)患者依據(jù)年齡及菌量進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，經(jīng)有序分組資料的線性趨勢(shì)檢驗(yàn)，線性回歸分量χ2＝0．812，自由度＝1，0．25＜P＜0．50，偏離線性回歸分量χ2＝8．342，自由度＝7，0．25＜P＜0．50，線性回歸分量與偏離線性回歸分量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為老年肺結(jié)核患者的年齡與痰A(chǔ)FB量之間無(wú)線性關(guān)系（表1）。

三、臨床表現(xiàn)

常見癥狀共有6種，人均2．47種（1590／643）。其中最多見的是咳嗽（79．9%）、發(fā)熱（57．4%），均達(dá)1／2以上；乏力接近1／2（47．0%）。根據(jù) AFB情況進(jìn)行對(duì)比分析，菌陽(yáng)者咳嗽率高于菌陰者（87．8%vs．76．3%），差異 有顯著的 統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義 （χ2＝11．614，P＝0．001）。而菌陰者盜汗率高于菌陽(yáng)者（32．9%vs．24．4%），差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意 義 （χ2＝4．774，P＝0．029）；菌陽(yáng)、菌陰者最高發(fā)熱體溫均為41．00℃，菌陽(yáng)者平均發(fā)熱體溫38．60℃，菌陰者平均發(fā)熱體溫38．47℃，經(jīng)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)，u＝1．181，0．1＜P＜0．2，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 各年齡段AFB陽(yáng)性情況對(duì)照

表2 各種癥狀與痰A(chǔ)FB之間的關(guān)系對(duì)比

四、病灶部位

604例繼發(fā)性肺結(jié)核患者肺部病灶以浸潤(rùn)和壞死為主，227例（37．6%）合并空洞。無(wú)空洞病灶分布以多肺區(qū)（2個(gè)或2個(gè)以上肺區(qū)）為主（41．4%），其次為右上肺（10．6%）、左上肺（4．0%），右下肺、左下肺、右中肺相近，分別為2．2%、2．0%、1．8%，左中肺最少見，僅占0．5%（表3）。

表3 繼發(fā)性肺結(jié)核患者肺部病灶分布情況

五、合并疾病

643例患者中576例（89．6%）合并各種需要處置的內(nèi)科疾病，其中450例合并2種或2種以上疾?。?8．1%，450／576），6例最高達(dá)6種疾病。合并疾病主要是肺部感染、糖尿病、高血壓病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、慢性支氣管炎、惡性肺部腫瘤。占首位的肺部感染329例（51．2%，329／643），其中AFB陽(yáng)性者117例（57．1%，117／205），菌陰者212例（48．4%，212／438），AFB陽(yáng)性者肺部感染率高于陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4．202，P＝0．040）；男性患者（13．0%）肺部感染和COPD合并率均高于女性（6．9%），COPD合并率在男女性別間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4．900，P＝0．027）；女性患者（19．7%）高血壓合并率高于男性（13．2%）（χ2＝4．380，P＝0．036），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4，5）。

表4 性別與合并內(nèi)科疾病的關(guān)系

表5 痰A(chǔ)FB與合并內(nèi)科疾病的關(guān)系

表6 初治、復(fù)治老年結(jié)核病轉(zhuǎn)歸比較

六、治療效果

205例AFB陽(yáng)性患者平均住院時(shí)間（35．4±0．7）d，出院時(shí)122例轉(zhuǎn)陰，痰 AFB陰轉(zhuǎn)率為59．5%，其中男89／151例，女33／54例，χ2＝0．078，P＝0．78，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合癥狀痰菌和病灶等綜合判定，643例患者好轉(zhuǎn)560例，總有效率87．1%；無(wú)效42例；死亡33例，住院病死率為5．1%。643例患者中初治者561例，復(fù)治者82例，初治和復(fù)治組間不同轉(zhuǎn)歸間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。

七、化療不良反應(yīng)

治療期間發(fā)生藥物性肝損害41例，發(fā)生率為6．4%，白細(xì)胞減少癥13例（2．0%），藥物性皮炎8例（1．2%），高尿酸血癥3例（0．5%）。經(jīng)停藥、對(duì)癥處理后，所有不良反應(yīng)均緩解（沒有將死亡算作化療不良反應(yīng)，無(wú)一例死亡患者是因?yàn)榭菇Y(jié)核治療的不良反應(yīng)引起）。

討 論

全世界每年約700～800萬(wàn)人發(fā)?。?］。隨著DOTS策略的實(shí)施以及HIV的有效控制，結(jié)核病發(fā)病率呈逐年緩慢下降趨勢(shì)。但高風(fēng)險(xiǎn)人群（如老年人）的結(jié)核病防控策略對(duì)臨床和流行病學(xué)仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)［7］。1998年全國(guó)結(jié)核病流調(diào)檢測(cè)老年人占11．96%［8］。2001年1月至2010年12月，我院收治各種結(jié)核病患者4772例次，其中老年患者979例，占20．5%，年齡集中在60～80歲，與全國(guó)第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果一致。這至少說(shuō)明老年患者住院率高，與他們病情重、合并更多的內(nèi)科疾病有關(guān)。本組近90%的患者合并內(nèi)科疾病，其中合并2種以上疾病者占78．1%。所有患者中肺部感染最為常見（51．2%），COPD（11．2%）和糖尿?。?5．1%）次之。提示對(duì)于有肺部感染、COPD或糖尿病的老年人應(yīng)高度警惕肺結(jié)核，前二者因有呼吸道癥狀或發(fā)熱等中毒癥狀，肺結(jié)核容易被漏診，而后者則更易合并肺結(jié)核，應(yīng)定期進(jìn)行胸部X線檢查。高血壓在女性中更多見（P＜0．05），可能與糖尿病等相關(guān)，與結(jié)核病無(wú)關(guān)。

本組繼發(fā)性肺結(jié)核占93．9%，而原發(fā)性肺結(jié)核缺失，這與老年人免疫力下降致潛伏病灶復(fù)活的機(jī)制相符。提示當(dāng)發(fā)現(xiàn)老年患者肺門淋巴結(jié)腫大時(shí)應(yīng)首先懷疑惡性腫瘤而非結(jié)核??；4．7%的患者合并惡性腫瘤從另一側(cè)面提示在診治老年人時(shí)2種疾病都應(yīng)加以重視，以免忽略其中之一。通常情況下，Mt b的生物特性導(dǎo)致繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)熱不明顯，而其他各種病原體尤其細(xì)菌等的感染則會(huì)有明顯的發(fā)熱，這正是繼發(fā)性肺結(jié)核與其他肺部感染的鑒別點(diǎn)［9］。痰A(chǔ)FB陽(yáng)性組與AFB陰性組之間發(fā)熱率及發(fā)熱體溫均非常相近，菌陽(yáng)組肺部感染例數(shù)與發(fā)熱例數(shù)相當(dāng)（117∶118），但感染率高于菌陰組；而菌陰組251例發(fā)熱者中含39例血行播散性肺結(jié)核和212例肺部感染者，提示老年繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)熱與肺部感染直接相關(guān)（發(fā)熱與肺部感染為相同患者），排菌者更易感染其他病原體。盜汗在菌陰組表現(xiàn)更為明顯，可能與老年人缺鈣、多合并糖尿病、體弱等有關(guān)。本組菌陽(yáng)者咳嗽率高達(dá)87．8%，加之其他易致誤診因素，提示老年肺結(jié)核患者是院內(nèi)、家庭的重要傳染源，應(yīng)當(dāng)充分重視老年人的咳嗽癥狀，對(duì)他們積極進(jìn)行胸部X線篩查。本組無(wú)空洞病灶分布影像學(xué)特征為多形、多肺區(qū)病灶（41．4%），很多患者同時(shí)合并多個(gè)空洞，符合肺結(jié)核的一貫表現(xiàn)。上肺病灶較下肺及中肺更為多見，左中肺病灶最少見，僅占0．5%。643例患者治療總有效率87．1%，高于 WHO所有年齡組患者85%的目標(biāo)，明顯高于張麗好等［10］的報(bào)道；205例菌陽(yáng)患者在平均35．4 d的住院期內(nèi)痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)59．5%，說(shuō)明筆者的治療方案是有效的。由于初治與復(fù)治患者例數(shù)差別大，且平均住院日僅30余天，兩組間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

抗結(jié)核藥物最常見的不良反應(yīng)一般為藥物性肝損害［11］，也有報(bào)道稱血尿酸增高為最常見的不良反應(yīng)，占住院患者的33．5%，其次為肝功能異常，占住院患者的14．7%［12］。本組不良反應(yīng)發(fā)生率最高的是藥物性肝損害（6．4%），其次為白細(xì)胞減少癥（2．0%）、藥物性皮炎（1．2%）及高尿酸血癥（0．5%）。發(fā)生率均低于楊德勤［11］和謝莉等［12］的報(bào)道。這與我科應(yīng)用含左氧氟沙星的四聯(lián)方案，并按體質(zhì)量適當(dāng)減量的個(gè)體化療方案有關(guān)［8］。筆者認(rèn)為，老年結(jié)核病的治療應(yīng)以可持續(xù)化療，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)為主要原則。左氧氟沙星的MIC只有0．78 mg／L，是抗結(jié)核藥物中除HR外較低的一種；而吡嗪酰胺的MIC與p H值關(guān)系密切，在酸性環(huán)境下藥效很好，堿性環(huán)境下藥效相差甚遠(yuǎn)，且對(duì)肝臟、血尿酸等的影響很大，一般只用于強(qiáng)化期。因此，應(yīng)用含左氧氟沙星的四聯(lián)化療方案對(duì)老年肺結(jié)核的治療較為理想，值得提倡，但其遠(yuǎn)期療效有待觀察。

［1］世界衛(wèi)生組織．2010年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)．日內(nèi)瓦：世界衛(wèi)生組織，2010．

［2］全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組．2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告．中國(guó)防癆雜志，2002，24（2）：65-108．

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)．中國(guó)結(jié)核病分類法．中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21（12）：716-717．

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［5］World Healt h Organization．耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南（2008緊急修訂版）．中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心，世界衛(wèi)生組織結(jié)核病研究培訓(xùn)合作中心，中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)，譯．北京：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心，2008．

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［12］謝莉，高微微，卜建玲，等．702例抗結(jié)核藥物所致不良反應(yīng)分析．中國(guó)防癆雜志，2008，30（4）：275-278．