穆玉萍 劉慧蘭 楊太華

學(xué)生作為一個特殊群體，易成為結(jié)核病多發(fā)人群之一，而學(xué)校存在發(fā)生結(jié)核病疫情的高風(fēng)險［1］。2011年5月10日，新疆布爾津縣疾病預(yù)防控制中心（簡稱“縣CDC”）接電話報告（網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)尚無結(jié)核病患者報告），該縣城鎮(zhèn)初級中學(xué)（城鎮(zhèn)惟一中學(xué)）九年級（2）班經(jīng)縣醫(yī)院診斷發(fā)現(xiàn)2名學(xué)生罹患結(jié)核性胸膜炎?？hCDC立即派人前往該校進行調(diào)查。在地區(qū)和自治區(qū)CDC結(jié)核病防治中心專家指導(dǎo)協(xié)助下，于6月11日完成全部現(xiàn)場調(diào)查處置工作，現(xiàn)將有關(guān)調(diào)查情況分析總結(jié)如下。

對象和方法

一、對象

該校所有學(xué)生就餐、課外活動均在同一場所，各班寄宿生有交叉住宿。因此，根據(jù)衛(wèi)辦疾控（2010）133號文：《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（試行）》（簡稱《規(guī)范（試行）》）有關(guān)要求，將布爾津縣城鎮(zhèn)初級中學(xué)2011年所有在校學(xué)生（1212名）、教職工（110名）及檢查發(fā)現(xiàn)罹患肺結(jié)核患者的家庭密切接觸者均列為調(diào)查對象。

二、材料和方法

嚴格按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》［2］及相關(guān)預(yù)案對本次學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行處置。對該校14歲及以下在近2周內(nèi)未體檢學(xué)生全部進行PPD皮膚試驗，皮內(nèi)注射PPD（成都生物制品研究所生產(chǎn)，批號：20101038-2）0．1ml（5IU），72h觀察結(jié)果，測量硬結(jié)大?。M徑＋縱徑）／2；平均直徑≥5mm為陽性反應(yīng)，≥15mm或有水泡、壞死等為強陽性反應(yīng)［3］；對PPD試驗反應(yīng)強陽性的學(xué)生，作進一步的胸部X線及痰涂片檢查。對15歲及以上在近2周內(nèi)未進行X線檢查的學(xué)生及本學(xué)期在校教職工均進行X線胸部透視（簡稱“胸透”）檢查，胸透發(fā)現(xiàn)異常者攝X線胸片，由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合討論集體診斷。對所有X線胸片異常者進行查痰。對確診為肺結(jié)核患者及其家庭密切接觸者進行流行病學(xué)調(diào)查，有肺結(jié)核可疑癥狀者按肺結(jié)核診斷程序［4］進一步檢查。診斷為結(jié)核性胸膜炎合并肺結(jié)核者，按肺結(jié)核登記。PPD強陽性反應(yīng)經(jīng)X線檢查未發(fā)現(xiàn)活動性病變者作為預(yù)防性治療對象，對其進行健康教育，并在自愿條件下進行預(yù)防性治療。對于確診為活動性肺結(jié)核患者，給予標(biāo)準化療方案［4］進行家庭隔離全程督導(dǎo)治療。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用Epidata軟件進行資料錄入，使用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，運用χ2檢驗進行率的比較。

結(jié) 果

一、一般情況

布爾津縣城鎮(zhèn)初級中學(xué)屬寄宿制學(xué)校，共3個年級，27個班。2011年在校生1212名（男生612名，女生600名；少數(shù)民族學(xué)生689名，漢族學(xué)生523名；農(nóng)村學(xué)生591名，城鎮(zhèn)學(xué)生621名），其中204名學(xué)生在校住宿。本次調(diào)查學(xué)生和教職工的受檢率均為100．00%。

二、PPD檢查

441名14歲以下學(xué)生進行了PPD試驗，出現(xiàn)陽性反應(yīng)51名，其中強陽性反應(yīng)13名；陽性率、強陽性率分別為11．56%、2．95%，陽性反應(yīng)與性別的關(guān)系見表1。

女性 PPD 試 驗 陽 性 率 15．64% （28／179）高于男性8．78%（23／262）（χ2＝4．9，P＜0．05）。

表1 14歲不同性別學(xué)生PPD反應(yīng)平均硬結(jié)直徑

PPD試驗的學(xué)生中，有卡痕者383例，占86．85%；無卡痕者58例，占13．15%。有卡痕的學(xué)生中，PPD陽性率、強陽性率分別為10．97%（42／383）、2．35%（9／383）；無卡痕的學(xué)生中，PPD 陽性率、強陽性率分別為 15．52%（9／58）、6．90%（4／58）。有、無卡痕的兩組學(xué)生中PPD陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2＝1．02，P＞0．05）。

三、X線檢查

該校本次因癥就診、PPD強陽性者以及流行病學(xué)調(diào)查進行X線檢查的學(xué)生共計784例，受檢率100．00%。經(jīng)X線檢查和痰涂片顯微鏡檢查，發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者19例（住校生4例），其中痰涂片陽性1例（住校），結(jié)核性胸膜炎1例。受檢的110位教職員工和13例PPD強陽性學(xué)生中未發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者。

活動性肺結(jié)核患者中，男性6例，占31．58%（6／19）；女性13例，占68．42%（13／19）；少數(shù)民族17例，占89．47%（17／19），漢族2例，占10．53%（2／19）；城鎮(zhèn)學(xué)生9例，占47．37%（9／19），農(nóng)村10例，占52．63%（10／19）；非住校生15例，占78．95%（15／19），住校生4例，占21．05%（4／19）；有卡痕17例，占89．47%（17／19），無卡痕2例，占10．53%（2／19）；最大患者17歲，最小15歲。男、女患病比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（6／612∶13／600），（χ2＝2．76，P＞0．05）；少數(shù)民族學(xué)生與漢族學(xué)生患病比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（17／689∶2／523），（χ2＝8．37，P＜0．05）；城、鄉(xiāng)學(xué)生，住校與非住校學(xué)生患病比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（城鄉(xiāng)9／591∶10／621，χ2＝0．12，P＞0．05；住校與非住校4／204∶15／1008，χ2＝0．25，P＞0．05）。

對于本次發(fā)現(xiàn)的19例活動性肺結(jié)核和1例結(jié)核性胸膜炎學(xué)生患者，全部給予了家庭隔離DOT管理。本次體檢后，在知情同意的條件下（簽有知情同意書），有5名PPD試驗強陽性學(xué)生接受了（INH 300mg／d，頓服，6個月）預(yù)防性治療，并隨訪觀察對比今后發(fā)病情況。隨訪中未發(fā)現(xiàn)服藥不良反應(yīng)者，接受與未接受預(yù)防性治療者中，目前均沒有出現(xiàn)新患者。

四、家庭密切接觸者檢查

對20例結(jié)核病患者的70名家庭密切接觸者進行了流行病學(xué)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)有咳嗽、咯痰、痰中帶血、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；均否認有結(jié)核病史。

討 論

本次布爾津縣城鎮(zhèn)初級中學(xué)PPD試驗的441名14歲以下學(xué)生中，有卡痕者達到86．84%，反映該縣基礎(chǔ)免疫卡介苗接種率還是比較高的。卡痕率高，陽性率低，推測可能由于10余年前當(dāng)?shù)乩滏溤O(shè)備不完善，接種卡介苗的有效活菌指數(shù)低，致使接種初期局部反應(yīng)存在，但長期效應(yīng)衰退出現(xiàn)目前有痕無反應(yīng)（陽性）現(xiàn)象。有卡痕與無卡痕在此次PPD試驗反應(yīng)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義；有卡痕學(xué)生陽性可能是成功接種了卡介苗，但對于無卡痕出現(xiàn)PPD陽性反應(yīng)需慎重考慮，其自然感染Mtb的可能性要大于有卡痕的學(xué)生。PPD強陽性結(jié)果對有卡痕與無卡痕的學(xué)生來說都具有相同的臨床意義。

發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者全部為九年級學(xué)生，首發(fā)2例患者癥狀分別出現(xiàn)于2011年4月19日和4月23日，患者自認為感冒拖至2011年5月5—6日才去縣醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)。該校九年級共有9個班401名學(xué)生，教室處于相對獨立的樓棟和樓層。此次疫情累及7個班級，其中九（2）班就查出9例患者，1例涂陽患者就是該班來自牧區(qū)的少數(shù)民族住宿生，沒有查到其他傳染源，這例患者可能是該班或該樓棟的傳染源。此例涂陽患者5月份調(diào)查發(fā)現(xiàn)時已有發(fā)熱、困乏、咳嗽等癥狀半月余。高寒地區(qū)感冒、咳嗽極為常見而又不為年青者重視，實際該患者發(fā)病應(yīng)該在2、3月份，甚至更早。冬末春初，北疆地區(qū)天寒地凍，教室、宿舍不宜敞開門窗，通風(fēng)換氣極為不好，作為同班、同年級、同樓棟的同學(xué)們都成為高危人群。這些學(xué)生正處于青春發(fā)育階段，內(nèi)分泌變化快，各種營養(yǎng)需求量大，密切接觸加之畢業(yè)班學(xué)習(xí)緊張，精神壓力大，休息時間少等諸多原因?qū)е碌挚沽ο陆刀腥尽l(fā)病。

少數(shù)民族學(xué)生患病率顯著高于漢族學(xué)生。北疆少數(shù)民族家庭多以游牧為主，勞動環(huán)境惡劣，生活條件艱苦，新疆流調(diào)少數(shù)民族感染、患病均高于漢族［5］。

《規(guī)范（試行）》要求學(xué)校，按有關(guān)規(guī)定將結(jié)核病體檢項目作為學(xué)校新生入學(xué)體檢和教職員工每年常規(guī)體檢的必查項目。新生體檢可將結(jié)核病傳染源拒之校外，避免了傳染，是學(xué)校防治傳染病的關(guān)鍵舉措。

［1］戚廣浩，馬謝民，周長山，等．北京市通州區(qū)大學(xué)新生預(yù)防性治療結(jié)核病實施現(xiàn)狀調(diào)查分析．中國防癆雜志，2011，33（1）：25-27．

［2］突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例．中華人民共和國國務(wù)院令 第376號國務(wù)院辦公廳．突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例［R／OL］．（2005-05-20）［2011-09-25］http：／／www．gov．cn／zwgk／2005-05／20／content＿145．htm．

［3］謝惠安，陽國太，林善梓，等．現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：74-177．

［4］衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：20-56．

［5］金鑫，范新春，閆化奎，等．新疆維吾爾自治區(qū)第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告．中國防癆雜志，2004，26（5）：264-267．