李峻 姜世聞 黃飛 李雪 張慧 劉小秋

流動人口肺結(jié)核患者治療管理，是當前我國結(jié)核病防治（簡稱“結(jié)防”）工作的重大挑戰(zhàn)之一［1］。據(jù)統(tǒng)計，2009年我國流動人口數(shù)量已達到2．11億［2］，不斷增長的流動人口及隨之產(chǎn)生的社會問題給結(jié)防工作提出了更高的要求。多項研究表明，流動人口肺結(jié)核患者治療管理的主要困難是患者在治療期間流動頻繁，流出地與流入地的結(jié)防機構(gòu)對患者的治療管理難以銜接，常造成患者中斷治療［3-5］。為加強跨區(qū)域肺結(jié)核患者的治療管理，減少不規(guī)則治療和耐藥結(jié)核病的發(fā)生，2009年4月1日，國家印發(fā)了《全國跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理程序（試行）》［6］。本研究通過現(xiàn)場調(diào)查與定性訪談相結(jié)合的方法，旨在了解和評價跨區(qū)域管理程序的實施情況，分析實施過程中存在的主要問題及原因，為進一步完善全國跨區(qū)域管理程序、提高工作質(zhì)量提供科學依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

1．現(xiàn)場調(diào)查：研究對象為2009年7—12月調(diào)查地區(qū)實施跨區(qū)域管理程序轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的肺結(jié)核患者?？鐓^(qū)域肺結(jié)核患者是指已經(jīng)登記的肺結(jié)核患者在治療過程中，由某一個縣（區(qū)）轉(zhuǎn)到另一個縣（區(qū)），不能在原登記縣（區(qū)）結(jié)防機構(gòu)繼續(xù)接受治療管理的肺結(jié)核患者?？鐓^(qū)域肺結(jié)核管理程序是通過結(jié)核病信息管理系統(tǒng)（簡稱“專報系統(tǒng)”），對跨區(qū)域肺結(jié)核患者進行轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的規(guī)范化治療管理程序。轉(zhuǎn)出地結(jié)防機構(gòu)負責對患者的轉(zhuǎn)出工作，包括開具轉(zhuǎn)診單或錄入患者轉(zhuǎn)出信息、給患者攜帶相關(guān)病歷資料和轉(zhuǎn)出期間所需的抗結(jié)核藥品、向轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)提供登記和轉(zhuǎn)出前的治療管理信息、及時查看到位反饋信息和進行全療程治療管理信息的跟蹤管理。轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)負責對所有轉(zhuǎn)入本地的肺結(jié)核患者進行追蹤和訪視，為到位患者提供免費的抗結(jié)核藥品、隨訪檢查和落實后續(xù)的治療管理，及時向轉(zhuǎn)出地反饋患者的到位情況、到位患者后續(xù)的隨訪檢查結(jié)果、停止治療時間和停止治療原因等信息［6］。

2．定性訪談：參與實施跨區(qū)域管理程序的結(jié)防工作人員及跨區(qū)域管理的肺結(jié)核患者。

二、樣本選擇方法

1．現(xiàn)場調(diào)查：根據(jù)專報系統(tǒng)進行篩選，依次選擇全國2009年7—12月轉(zhuǎn)出患者數(shù)量最多的4個省，即廣西、廣東、福建和浙江。在4個省份中分別選擇2009年7—12月轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入患者數(shù)量最多的2個縣（區(qū)），分別作為現(xiàn)場調(diào)查轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入研究現(xiàn)場。本研究共選擇4省16個縣（區(qū)）作為研究地區(qū)。

2．定性訪談：在4省中分別選擇2009年7—12月轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入患者數(shù)量最多的1個縣（區(qū)），作為訪談轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入研究現(xiàn)場，共選擇4省8個縣（區(qū)）。每個縣（區(qū)）選擇訪談結(jié)防科長、負責反饋和追蹤人員、結(jié)防門診醫(yī)生以及負責網(wǎng)報工作人員各1人，轉(zhuǎn)入縣（區(qū)）根據(jù)專報系統(tǒng)轉(zhuǎn)入時間順序選擇2009年7—12月轉(zhuǎn)入的肺結(jié)核患者2例，共訪談相關(guān)人員40名。

三、調(diào)查內(nèi)容與方法

1．患者轉(zhuǎn)出程序?qū)嵤┣闆r調(diào)查：在轉(zhuǎn)出研究地區(qū)，調(diào)查結(jié)核病患者登記本、肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單及病案等信息，記錄患者轉(zhuǎn)出的信息，與專報系統(tǒng)的轉(zhuǎn)出管理情況進行核對，評價轉(zhuǎn)出程序?qū)嵤┕ぷ髻|(zhì)量。

2．患者轉(zhuǎn)入程序?qū)嵤┣闆r調(diào)查：在轉(zhuǎn)入研究地區(qū)，調(diào)查專報系統(tǒng)記錄患者轉(zhuǎn)入管理信息，與結(jié)核病患者登記本、肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出單、到位信息反饋單和治療信息反饋單等進行核對，評價轉(zhuǎn)入及反饋程序?qū)嵤┕ぷ髻|(zhì)量。

3．現(xiàn)場訪談：主要了解跨區(qū)域肺結(jié)核患者治療管理的重要性和必要性；跨區(qū)域肺結(jié)核患者治療管理的程序及現(xiàn)狀；跨區(qū)域肺結(jié)核患者治療管理工作的職責與分工；跨區(qū)域肺結(jié)核患者治療管理存在的問題與困難；對跨區(qū)域肺結(jié)核患者治療管理工作的意見和建議。調(diào)查和訪談工作均由省級結(jié)防工作人員承擔。在經(jīng)過統(tǒng)一培訓后，省級調(diào)查員使用經(jīng)專家論證修訂的訪談提綱對研究對象進行個人深入訪談，采用一對一的訪談方式，訪談空間能夠滿足保密性和舒適性的要求。每名研究對象的訪談時間約為20min，訪談前均簽署知情同意書，訪談過程中使用錄音筆錄音。

四、資料整理與分析

1．調(diào)查資料：省級調(diào)查員利用經(jīng)專家論證修訂的調(diào)查表格進行現(xiàn)場調(diào)查，與專報系統(tǒng)進行核對，記錄原始和核對一致性結(jié)果。對每份核對資料進行復核，保證調(diào)查表填寫的完整性和準確性。研究人員采用Excel 2007和SPSS 17．0對審核后的數(shù)據(jù)進行錄入與統(tǒng)計分析。

2．訪談資料：訪談結(jié)束后由省級調(diào)查員將訪談錄音整理成文字形式，核對人員對錄音內(nèi)容進行核對并更正。根據(jù)定性研究技術(shù)的分析方法，研究人員先按照訪談提綱的不同問題分組，然后根據(jù)原始記錄對相同問題下的不同觀點進行編碼、歸類。最后反復閱讀每個編碼下的內(nèi)容，以了解該編碼所涉及的所有認識和看法。

結(jié) 果

一、患者跨區(qū)域轉(zhuǎn)出實施情況

1．基本情況：2009年7—12月，轉(zhuǎn)出研究地區(qū)共轉(zhuǎn)出患者479例，其中434例患者在轉(zhuǎn)入地接受治療。已跨縣（區(qū)）轉(zhuǎn)出但還在首次登記縣（區(qū)）取藥的患者45例，占轉(zhuǎn)出患者的9．4%。其中，由本人自取藥品者40例（88．9%），帶藥5個月外出者3例（6．7%），由家屬代取藥者1例（占2．2%），自服中藥者1例（占2．2%）?；氐绞状蔚怯浛h區(qū)查痰的患者有42例（占93．3%），在轉(zhuǎn)入地查痰，通過電話反饋結(jié)果的患者3例（占6．7%）。結(jié)合訪談結(jié)果，這主要是由于門診醫(yī)生擔心患者轉(zhuǎn)出得不到繼續(xù)治療管理效果而采取的措施。

2．患者轉(zhuǎn)出信息與專報系統(tǒng)的符合情況：在434例轉(zhuǎn)出治療的患者中，有344例患者是通過專報系統(tǒng)轉(zhuǎn)出，專報系統(tǒng)轉(zhuǎn)出率為79．3%。現(xiàn)場共復核1032項信息，與紙質(zhì)記錄信息一致875項，一致率84．8%。訪談發(fā)現(xiàn)，這主要與工作人員的態(tài)度和責任心有關(guān)。同時，少部分縣（區(qū)）也存在培訓不到位，缺少專人負責跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理程序的問題。未通過專報系統(tǒng)轉(zhuǎn)出，或轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)信息填寫錯誤，均造成患者追蹤和信息反饋困難。

表1 344例轉(zhuǎn)出患者信息與專報系統(tǒng)信息符合情況

二、患者跨區(qū)域轉(zhuǎn)入實施情況

（一）基本情況

2009年7—12月，轉(zhuǎn)入研究地區(qū)在專報系統(tǒng)中共收到148例轉(zhuǎn)入患者的轉(zhuǎn)出單。

（二）反饋信息專報系統(tǒng)與調(diào)查的符合情況

1．到位及管理方式反饋信息一致性：專報系統(tǒng)顯示轉(zhuǎn)入的148例患者中，是否到位信息一致率為98．6%（146／148）。125例到位患者中，現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果與專報信息管理方式反饋信息一致117例，一致率為93．6%（表2）。

2．到位反饋時間一致性：專報系統(tǒng)中轉(zhuǎn)入到位的125例患者中，與現(xiàn)場到位反饋時間復核一致111例，一致率為88．8%。其中專報系統(tǒng)反饋時間比調(diào)查時間早的有5例，比調(diào)查時間遲的有8例，專報系統(tǒng)有反饋時間，而實際調(diào)查無反饋時間的有1例。

3．痰檢反饋結(jié)果一致性：114例代管患者中，現(xiàn)場調(diào)查與專報系統(tǒng)痰檢反饋結(jié)果一致率為61．5%（198／322）。322項應(yīng)反饋的患者例數(shù)中，專報系統(tǒng)中有168例填寫了痰檢結(jié)果，信息填寫率為52．2%（168／322）；空缺的154例中現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)有痰檢結(jié)果的有118項，占76．6%（118／154）。

表2 轉(zhuǎn)入患者專報系統(tǒng)與調(diào)查反饋信息符合情況

4．治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果一致性：114例代管患者中，現(xiàn)場調(diào)查與專報系統(tǒng)信息一致52例，一致率為45．6%（52／114）。專報系統(tǒng)中有75例患者的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果空缺，而現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)其中59例患者有治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果，占78．7%（59／75）。

轉(zhuǎn)入患者是否到位，到位管理方式和到位反饋時間的符合一致性較高，而痰檢結(jié)果和治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果反饋信息一致率不高，專報系統(tǒng)錄入及反饋不及時。結(jié)合訪談結(jié)果，主要是因為此項工作任務(wù)指標未納入日常督導和考核，沒有引起領(lǐng)導和工作人員足夠的重視。同時，工作任務(wù)繁重或因網(wǎng)絡(luò)及專報系統(tǒng)出現(xiàn)問題也是可能的原因。

三、現(xiàn)場訪談情況

通過訪談發(fā)現(xiàn)，研究地區(qū)結(jié)防工作人員（100．0%，32／32）對跨區(qū)域肺結(jié)核管理程序的重要性和必要性均給予了充分的肯定，認為程序有利于加強流動人口肺結(jié)核患者的治療管理，確?；颊邎猿秩?、規(guī)律的治療，防止耐藥和復發(fā)肺結(jié)核患者的產(chǎn)生。

目前，調(diào)查地區(qū)患者跨區(qū)域轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的工作流程稍有不同，但基本符合管理程序要求。大部分結(jié)防機構(gòu)（7／8）安排專人負責此項工作，門診醫(yī)生和負責信息反饋／追蹤工作人員（16／16）明確工作職責，所有網(wǎng)報工作人員（8／8）均了解跨區(qū)域網(wǎng)報操作流程，認為跨區(qū)域管理程序設(shè)計思路清晰、流程順暢，專報網(wǎng)絡(luò)可以有效的實現(xiàn)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入和反饋信息功能。訪談患者發(fā)現(xiàn)，離開結(jié)防機構(gòu)時患者（8／8）會告知主管醫(yī)生，絕大多數(shù)醫(yī)生（7／8）會告訴患者轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)的詳細地址和聯(lián)系方式，并提供轉(zhuǎn)出單。

訪談發(fā)現(xiàn)，目前跨區(qū)域肺結(jié)核管理程序和專報軟件功能已基本滿足管理工作需要。然而，結(jié)防機構(gòu)領(lǐng)導及工作人員也表示在實施過程中仍存在一些問題影響了工作質(zhì)量，主要表現(xiàn)在：（1）部分地區(qū)結(jié)防機構(gòu)領(lǐng)導和工作人員對跨區(qū)域管理工作重視程度不足，造成轉(zhuǎn)出肺結(jié)核患者無反饋，或信息反饋不及時、不完整。（2）門診醫(yī)生和專報人員缺乏必要的培訓，關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作有待規(guī)范。（3）轉(zhuǎn)入地工作人員對“代管”患者治療管理積極性不高，個別地區(qū)為完成涂陽患者任務(wù)數(shù)指標，存在將“代管”患者重新登記現(xiàn)象。（4）患者聯(lián)系信息缺失或信息錯誤，全國結(jié)防機構(gòu)聯(lián)系方式更新不及時，造成患者丟失或與轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)聯(lián)系困難。（5）部分門診醫(yī)生缺乏對患者宣傳和健康教育。訪談患者發(fā)現(xiàn)：（1）部分患者對規(guī)范治療管理重要性程度不高，對跨區(qū)域治療管理程序的認知程度較低。（2）由于大部分患者受教育水平不高，在尋找轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)過程中可能存在一定困難。（3）患者可能擔心在轉(zhuǎn)入地就診還需要支付額外費用，包括治療、交通和食宿等。

討 論

跨區(qū)域管理程序?qū)嵤┣?，全國缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性文件，省間、地區(qū)間跨區(qū)域管理機制不暢。部分地區(qū)積極探索，實施了本地區(qū)內(nèi)患者流出和流入可銜接的治療管理措施，有效提高了防治工作質(zhì)量和患者治療依從性［3-4］，但對于患者流出到未實施相關(guān)措施地區(qū)，防治銜接工作仍存在較大障礙［7］?？鐓^(qū)域管理程序的實施填補了此項管理工作的空白，充分利用全國信息管理和監(jiān)測報告系統(tǒng)平臺，建立了各地、各級結(jié)防機構(gòu)跨區(qū)域患者管理模式和信息交流機制。研究發(fā)現(xiàn)，跨區(qū)域肺結(jié)核管理程序和專報軟件功能已基本滿足管理工作需要，對保證跨區(qū)域肺結(jié)核患者規(guī)范治療發(fā)揮了積極的作用，成效顯著。

目前，關(guān)于跨區(qū)域肺結(jié)核管理程序?qū)嵤┈F(xiàn)況的既往研究主要集中在特定省市，且多通過分析比較結(jié)果指標以評價程序?qū)嵤┛傮w效果［3-5，7］。本研究按照肺結(jié)核患者跨區(qū)域治療管理流程，依次選取2009年4月程序?qū)嵤┖笕珖颊咿D(zhuǎn)出數(shù)量最多的4省及典型縣區(qū)，重點研究轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入過程中保證患者治療依從性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，核查實施過程工作質(zhì)量，聽取結(jié)防工作人員和轉(zhuǎn)入患者意見，評價程序及其工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并提供可行性建議，具有一定創(chuàng)新和指導意義。

研究發(fā)現(xiàn)，對于患者轉(zhuǎn)出管理工作，開展健康教育與患者保持良好溝通，及時通過專報系統(tǒng)轉(zhuǎn)出并告知患者轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)正確的地址和聯(lián)系方式，給患者攜帶轉(zhuǎn)出期間必需的藥品，是保證治療管理及時有效銜接的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。結(jié)合訪談結(jié)果，醫(yī)生未對所有可能轉(zhuǎn)出的患者進行必要的健康教育，患者認識程度不足，教育水平不高以及產(chǎn)生的擔心情緒可能會導致在轉(zhuǎn)出過程中丟失［8-9］。建議利用結(jié)防核心信息［10］和跨區(qū)域管理宣傳材料，重點對流動人口開展免費政策、規(guī)則治療重要性和外出治療應(yīng)提前通知醫(yī)生的宣傳和健康教育，有條件的地區(qū)可因地制宜，探索本地跨區(qū)域管理的健康教育模式［11］。同時，建議國家及各地及時更新結(jié)防機構(gòu)通訊地址及電話，提高工作人員的責任感，通過專報系統(tǒng)將患者相關(guān)信息轉(zhuǎn)出，并保證轉(zhuǎn)出信息的正確和完整性。

對于患者轉(zhuǎn)入管理工作，及時關(guān)注并追訪轉(zhuǎn)入患者降低未到位和重新登記比例，及時反饋信息正確評估轉(zhuǎn)出前后治療管理的依從性，是確?；颊呷煶桃?guī)律服藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)追訪及信息反饋的工作積極性不高，重視程度不夠，部分地區(qū)反映轉(zhuǎn)入地配合程度低，未及時開展收治和追訪工作，易造成患者丟失。研究發(fā)現(xiàn)較多轉(zhuǎn)入地已完成隨訪痰檢和治療轉(zhuǎn)歸的患者信息未通過專報系統(tǒng)及時反饋，工作質(zhì)量有待提高。針對可能存在的原因，建議各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強組織領(lǐng)導，明確機構(gòu)和人員在肺結(jié)核跨區(qū)域管理工作中職責，將其納入機構(gòu)和個人考核指標；業(yè)務(wù)機構(gòu)應(yīng)加強對各級工作人員的指導、培訓，明確程序及專報系統(tǒng)操作的相關(guān)要求，如對中斷治療小于2個月的患者應(yīng)代管而不應(yīng)重新登記，患者查痰和治療轉(zhuǎn)歸信息要及時反饋；加大督導和檢查工作力度，建立工作質(zhì)量定期通報制度，發(fā)現(xiàn)問題并責令及時整改。

本研究在調(diào)查設(shè)計方面存在一定的局限性。研究采用目的抽樣，選取全國肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)出數(shù)量最多的4省作為研究現(xiàn)場，未選擇同期患者轉(zhuǎn)入數(shù)量最多的省份進行調(diào)查，可能存在一定的選擇偏倚，不能較全面的代表全國情況。另外，由于無法追訪未到轉(zhuǎn)入結(jié)防機構(gòu)繼續(xù)治療的患者，缺少患者未到位原因的訪談分析。

志謝 浙江、福建、廣東和廣西各級結(jié)防機構(gòu)的領(lǐng)導和專家對本研究給予了各方面的大力支持

［1］劉鴿，馮學山，詹紹康．我國流動人口結(jié)核病流行現(xiàn)狀與防制策略．中國公共衛(wèi)生，2007，23（6）：701-702．

［2］國家人口和計劃生育委員會流動人口服務(wù)管理司．中國流動人口發(fā)展報告2010．北京：國家人口計生委，2010．

［3］高翠南，許卓衛(wèi)，譚青云，等．廣州市流動人口肺結(jié)核患者治療管理模式研究．廣東醫(yī)學，2010，31（15）：1920-1922．

［4］王健，朱閔敏，郭旭君，等．流動人口肺結(jié)核患者跨區(qū)域轉(zhuǎn)診干預(yù)效果分析．中國熱帶醫(yī)學，2011，11（1）：21-23．

［5］陳濤，汪洋，唐曉君，等．對中國流動人口結(jié)核防治工作干預(yù)策略的循證評價．中國循證醫(yī)學雜志，2009，9（4）：371-375．

［6］中國疾病預(yù)防控制中心．中國疾病預(yù)防控制中心關(guān)于印發(fā)《全國跨區(qū)域肺結(jié)核患者管理程序（試行）》的通知（中疾控結(jié)發(fā)［2009］107號）［EB／OL］．（2009-03-17）［2011-11-09］．http：／／www．chinatb．org／AnnouncementDetail．a(chǎn)spx？id＝120．

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［10］衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局．衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局關(guān)于印發(fā)《結(jié)核病防治核心信息（2010版）》的通知（衛(wèi)疾控結(jié)防便函［2011］3號）［EB／OL］．（2011-01-20）［2011-11-09］．http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohjbyfkzj／s8440／201101／50453．htm．

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