孫東雅

（中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì) 北京 100140）

美國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展及對(duì)我國(guó)的啟示

孫東雅

（中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì) 北京 100140）

美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)已成為金融保險(xiǎn)體系、醫(yī)療保障體系和醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的重要組成部分。我國(guó)應(yīng)把商業(yè)健康保險(xiǎn)作為金融和社會(huì)保障領(lǐng)域的重要產(chǎn)業(yè)，制定發(fā)展規(guī)劃，完善稅收支持政策，為人民群眾提供多層次、多樣化的健康保障選擇。

商業(yè)健康保險(xiǎn)；發(fā)展趨勢(shì)；借鑒

經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)已成為金融保險(xiǎn)體系、社會(huì)保障體系和醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的重要組成部分，在保障民眾健康、推進(jìn)醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步、促進(jìn)醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面起到了重要作用，其中一些做法可供我國(guó)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)參考。

1 美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位和作用

1.1 在保險(xiǎn)市場(chǎng)居主導(dǎo)地位

美國(guó)是世界上最大和最發(fā)達(dá)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于壽險(xiǎn)和產(chǎn)險(xiǎn)，在保險(xiǎn)市場(chǎng)中居主導(dǎo)地位。近年來(lái)，美國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模約為1.8-2萬(wàn)億美元。其中2009年商業(yè)健康險(xiǎn)總保費(fèi)約為8012億美元，市場(chǎng)占比約為40%。與此同時(shí)，壽險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)收入（不含健康險(xiǎn)）約為5000億美元，市場(chǎng)占比約為28%；產(chǎn)險(xiǎn)（及其他非人身保險(xiǎn)）保費(fèi)收入約為6600億元，市場(chǎng)占比約為32%。美國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)平均利潤(rùn)率約為2%-4%。

1.2 在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮主體作用

美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的主體，2010年，約有1.95億人通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)獲得保障，約占總?cè)丝诘?4%；政府主辦的各種醫(yī)療保障項(xiàng)目（包括Medicare、Medicaid、MHS等）僅負(fù)責(zé)老人、窮人、殘疾人等特殊群體的醫(yī)療保障，覆蓋人數(shù)不足美國(guó)人口的30%。2009年，全美健康險(xiǎn)行業(yè)保費(fèi)收入約為8000億美元，占當(dāng)年醫(yī)療衛(wèi)生支出總費(fèi)用2.5萬(wàn)億美元的32%；健康險(xiǎn)賠付和健康保健服務(wù)支出約為7130億美元，毛賠付率約為89%，賠付支出約占當(dāng)年醫(yī)療衛(wèi)生支出總費(fèi)用的28.5%。

1.3 在醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)扮演重要角色

醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)是美國(guó)第一大產(chǎn)業(yè)，其產(chǎn)值和就業(yè)人數(shù)遠(yuǎn)超汽車(chē)、軍工、計(jì)算機(jī)信息等產(chǎn)業(yè)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的重要組成部分，在其中扮演了重要角色。2009年，全美健康險(xiǎn)行業(yè)保費(fèi)收入約為8000億美元，占當(dāng)年GDP的5.6%；在商業(yè)健康保險(xiǎn)中，由雇主出資提供的健康保險(xiǎn)，單人保障年均保費(fèi)約為5429美元，家庭保障年均保費(fèi)為15073美元。在個(gè)人市場(chǎng)，單人保障年保費(fèi)約為2985美元，家庭保障年均保費(fèi)為6328美元。商業(yè)健康保險(xiǎn)匯集的資金對(duì)推進(jìn)美國(guó)醫(yī)藥科技進(jìn)步、維護(hù)醫(yī)療體系運(yùn)轉(zhuǎn)發(fā)揮了重要作用。

與此同時(shí)，美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)還吸收了大量的社會(huì)就業(yè)。2007年，約有44.4萬(wàn)人從事健康保險(xiǎn)行業(yè)，約占全部就業(yè)人數(shù)的0.2%-0.3%。

2 美國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的特點(diǎn)

美國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)主體眾多，2010年超過(guò)400家保險(xiǎn)公司開(kāi)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這其中既有綜合性保險(xiǎn)公司，也有專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，還有大量從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康維護(hù)組織等轉(zhuǎn)型發(fā)展過(guò)來(lái)的健康保險(xiǎn)公司。不同保險(xiǎn)公司之間業(yè)務(wù)量差異巨大，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)市場(chǎng)扮演了重要角色。

美國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)主體的發(fā)展有幾個(gè)值得關(guān)注的特點(diǎn)。

2.1 綜合性保險(xiǎn)向?qū)I(yè)健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型

由于激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，綜合性的保險(xiǎn)公司逐漸向?qū)I(yè)保險(xiǎn)公司演變。多元化綜合保險(xiǎn)公司首先分成壽險(xiǎn)公司（經(jīng)營(yíng)壽險(xiǎn)、年金及健康險(xiǎn)等業(yè)務(wù)）和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司（經(jīng)營(yíng)財(cái)險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等業(yè)務(wù)）兩大類(lèi)公司。隨著壽險(xiǎn)及個(gè)人金融財(cái)務(wù)服務(wù)市場(chǎng)的不斷飽和，壽險(xiǎn)發(fā)展速度逐漸降低。健康保險(xiǎn)由于人口老齡化、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等因素長(zhǎng)期持續(xù)快速增長(zhǎng)，許多公司將業(yè)務(wù)重心轉(zhuǎn)到健康保險(xiǎn)上來(lái)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)逐漸與壽險(xiǎn)、年金等業(yè)務(wù)分立開(kāi)來(lái)，走上專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)道路。如2000年安泰出售壽險(xiǎn)及金融服務(wù)業(yè)務(wù)，從綜合性保險(xiǎn)金融集團(tuán)轉(zhuǎn)型為專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司。

表1 美國(guó)健康保險(xiǎn)公司財(cái)富全球500強(qiáng)排名

表2 商業(yè)健康險(xiǎn)稅收激勵(lì)一覽表

2.2 專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展迅速

2010年，美國(guó)有5家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司進(jìn)入財(cái)富雜志500強(qiáng)名單，這年有46家保險(xiǎn)公司進(jìn)入500強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司占11%。5家公司保費(fèi)收入2240億美元，占美國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模約28%；5家公司盈利約127億美元（見(jiàn)表1）。

由于健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)技術(shù)復(fù)雜、市場(chǎng)門(mén)檻高，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)容易出現(xiàn)壟斷發(fā)展特點(diǎn)。加之醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的剛性特點(diǎn)，健康保險(xiǎn)公司的發(fā)展表現(xiàn)出穩(wěn)定的成長(zhǎng)性和明顯的反經(jīng)濟(jì)周期特點(diǎn)。財(cái)富全球500強(qiáng)的5家健康險(xiǎn)公司在2008－2009年的全球金融危機(jī)期間業(yè)務(wù)收入均持續(xù)增長(zhǎng)，其中4家公司在500強(qiáng)中的排名有所上升。安泰保費(fèi)收入從2005年的225億美元上升到2010年347億美元。

2.3 健康保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲發(fā)揮了控制作用

美國(guó)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式在上世紀(jì)90年代完成了由傳統(tǒng)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型到管理式醫(yī)療的轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品比重大幅下降，2010年，傳統(tǒng)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)占有率僅為1.66%。各種管理式醫(yī)療產(chǎn)品（服務(wù)）一方面將健康管理和健康維護(hù)納入健康保險(xiǎn)服務(wù)，豐富了健康保險(xiǎn)的服務(wù)內(nèi)涵；另一方面加強(qiáng)了“醫(yī)”、“?！焙献?，吸收醫(yī)生和醫(yī)院參與，促使其合理使用醫(yī)療資源，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為的管控，一定程度上緩解了醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。2008－2010年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出基本穩(wěn)定在2.5-2.6萬(wàn)億美元左右，沒(méi)有出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)。

3 美國(guó)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦政府醫(yī)療保障項(xiàng)目情況

美國(guó)政府將大量的政府醫(yī)療保障項(xiàng)目交由健康保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，并取得了良好的效果，其經(jīng)驗(yàn)和做法為許多國(guó)家借鑒。

3.1 美國(guó)聯(lián)邦政府醫(yī)療保障計(jì)劃（Medicare）

Medicare主要是針對(duì)老年人推出的醫(yī)療保障計(jì)劃。保險(xiǎn)公司除了可以為Medicare提供經(jīng)辦服務(wù)（管理式醫(yī)療服務(wù)，理賠審核，結(jié)算方式創(chuàng)新及代支代付等）外，還可以提供健康保險(xiǎn)服務(wù)。被保障人群既可以選擇政府也可以選擇保險(xiǎn)公司為其提供健康保障服務(wù)。

事實(shí)證明，大型商業(yè)健康保險(xiǎn)公司往往可以收取比政府更低廉的保費(fèi)來(lái)提供與政府醫(yī)療保障計(jì)劃相同甚至更全面的保障服務(wù)。在過(guò)去的六年中，由商業(yè)健康險(xiǎn)公司提供的美國(guó)政府醫(yī)療保障計(jì)劃越來(lái)越受歡迎，總參加人數(shù)以14%的復(fù)合年增長(zhǎng)率增加。大約有20%的美國(guó)聯(lián)邦政府醫(yī)療保障計(jì)劃（Medicare）受益人參加了由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供的補(bǔ)充保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare Advantage），同時(shí)有58%的Medicare受益人參加了由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司管理的藥物保障計(jì)劃。

保險(xiǎn)公司也在參與政府醫(yī)療保障項(xiàng)目方面獲得了大量的收入。例如，安泰集團(tuán)2008年保費(fèi)收入中大約有15%來(lái)自為Medicare提供的保障服務(wù)。

3.2 美國(guó)政府醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）

Medicaid是針對(duì)低收入階層的政府補(bǔ)助醫(yī)療計(jì)劃。近年來(lái)，政府普遍借助商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)提供Medicaid經(jīng)辦和保障風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)。

3.3 軍隊(duì)醫(yī)療系統(tǒng)（MHS）和TRICARE計(jì)劃

根據(jù)美國(guó)軍隊(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)作，軍人家屬可以參加TRICARE計(jì)劃來(lái)獲得由政府提供的健康保障服務(wù)。通過(guò)競(jìng)標(biāo)程序，TRICARE在美國(guó)的東北部，南部和西部分別主要由三家商業(yè)健康保險(xiǎn)公司管理。

3.4 聯(lián)邦雇員健康福利計(jì)劃（FEHBP）

FEHBP為近1000萬(wàn)名聯(lián)邦政府工作人員及其家屬提供保障。其中約700萬(wàn)州政府雇員、退休人員和他們的家屬是通過(guò)私人健康保險(xiǎn)計(jì)劃來(lái)獲得保障。

4 美國(guó)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策

長(zhǎng)期以來(lái)，聯(lián)邦政府把稅收優(yōu)惠政策作為引導(dǎo)企業(yè)和個(gè)人加大健康保障投入的重要措施，對(duì)于雇主和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)給予了“慷慨”的稅收支持（見(jiàn)表2）。

2010年，奧巴馬政府的醫(yī)改法案更是從稅收優(yōu)惠、財(cái)政補(bǔ)貼和懲罰等方面對(duì)投保人（包括雇主和個(gè)人）購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)提出了新的要求。對(duì)雇主來(lái)說(shuō)，醫(yī)改法案要求雇傭超過(guò)50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫(yī)保；政府對(duì)為員工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的小企業(yè)減免稅收；雇員人數(shù)低于25人的企業(yè)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)可獲得政府資助。年收入低于43320美元的個(gè)人和年收入低于73240美元的三口之家，政府給予醫(yī)保補(bǔ)貼。對(duì)低入的貧困家庭，只需要付出家庭收入的10%就可買(mǎi)到全額保險(xiǎn)。為了防止有人抱著僥幸心理等到生病之后臨時(shí)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)改法案規(guī)定對(duì)拒絕投保的人予以處罰。對(duì)于第一年沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的違規(guī)者，罰金標(biāo)準(zhǔn)上漲到每年695美元或年收入的2%。

5 美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)的啟示

美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展對(duì)我們有以下啟示：一是建議把商業(yè)健康保險(xiǎn)作為中國(guó)金融和社會(huì)保障領(lǐng)域的重要產(chǎn)業(yè)，制定產(chǎn)業(yè)政策和發(fā)展規(guī)劃，完善稅收支持政策，為人民群眾提供多層次、多樣化的健康保障選擇，做大做強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)，完善醫(yī)療保障體系。二是加強(qiáng)社保和商保合作，支持和鼓勵(lì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮社會(huì)管理功能，積極參與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦。三是加強(qiáng)“醫(yī)”、“?！焙献?，鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)和健康管理共同發(fā)展，積極進(jìn)行管理式醫(yī)療探索，降低疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)互利共贏。四是建議適度引進(jìn)國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)有實(shí)力的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資本和外資健康保險(xiǎn)公司進(jìn)入健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)。

[1]朱銘來(lái),丁繼紅.健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的國(guó)際比較研究[J].經(jīng)濟(jì)與社會(huì)體制比較,2008.2.

[2]孫東雅.美國(guó)新醫(yī)改法案解析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2010(4):58-60.

Development and Reference of the U.S.Health Insurance Market

Dongya Sun (China Insurance Regulatory Commission, Beijing, 100140)

I n the United States, commercial health insurance is an important part of fi nancial insurance system, social security system as well as medicine and health industry. In China, health insurance should also play a signi fi cant role. Development plan and tax incentive measures should be formulated for commercial health insurance so that the people can have multi-level and diversi fi ed choice for their health security.

commercial health insurance, development trend, reference

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)2-63-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.2.17

2011-12-19

孫東雅，法學(xué)博士，現(xiàn)就職于中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)，主要研究方向：商業(yè)健康保險(xiǎn)、保險(xiǎn)法學(xué)。

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）