郭紅軍 郭瑞霞 劉艷麗

宮頸電環(huán)錐切術(shù)和冷刀錐切術(shù)對(duì)妊娠影響的對(duì)照分析

郭紅軍①郭瑞霞①劉艷麗①

目的：探討宮頸電環(huán)錐切術(shù)(Loop electrosurgical excision procedure， LEEP)和冷刀錐切術(shù)(cold knife conization，CKC)對(duì)宮頸病變術(shù)后妊娠結(jié)局的影響。方法：選擇2005年1月-2009年1月在本院行LEEP或CKC手術(shù)并有生育要求的宮頸上皮內(nèi)瘤變患者為研究對(duì)象，取同期行陰道鏡檢查，未行任何宮頸治療，有生育要求的患者為對(duì)照組，觀察三組間妊娠結(jié)局的差異。結(jié)果： CKC組早產(chǎn)率(14/36，38.88%)高于對(duì)照組(14/68，20.59%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)，風(fēng)險(xiǎn)比為2.455(1.007~5.985)，LEEP組(10/48，20.83%)同對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；早產(chǎn)與錐切深度密切相關(guān)，錐切深度大于15 mm，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比明顯升高；CKC組孕周平均數(shù)為(36.9±2.4)周低于對(duì)照組(37.8±2.6)周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)，LEEP組(38.1±2.4)周同對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組剖宮產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； CKC組(15/36)低體重兒比率明顯高于對(duì)照組(10/68)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與LEEP組(9/48)相比無(wú)明顯增多。結(jié)論：CKC對(duì)妊娠結(jié)局有不良影響，LEEP相對(duì)安全。對(duì)有生育要求的CIN患者，LEEP可作為優(yōu)先考慮的治療方法。

宮頸錐切； 妊娠結(jié)局; 冷刀錐切； 電環(huán)錐切; 宮頸上皮內(nèi)瘤變

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia， CIN)是一種與宮頸癌相關(guān)的癌前病變。隨著宮頸病變篩查技術(shù)的發(fā)展，許多CIN患者能被及早發(fā)現(xiàn)。這些患者多為有生育要求的育齡期女性。對(duì)CIN的治療目前常采用冷刀錐切(cold knife conization， CKC)和宮頸電環(huán)錐切(Loop electrosurgical excision procedure， L EEP)兩種常用術(shù)式。CKC和LEEP對(duì)妊娠結(jié)局有何種影響已引起廣泛關(guān)注，但目前尚無(wú)一致性意見。筆者對(duì)本院2005年1月-2009年1月，因CIN病變行宮頸錐切術(shù)后的84例妊娠患者，進(jìn)行了隨訪，其中LEEP術(shù)后48例，CKC術(shù)后36例，同時(shí)與同期行陰道鏡檢查活檢，但未行手術(shù)的68例妊娠患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選2005年1月-2009年1月，在本院因CIN行CKC或LEEP術(shù)，并有生育要求的患者為研究對(duì)像，診斷以陰道鏡下活檢和錐切術(shù)后病檢的最高病理級(jí)別為最后診斷?；颊邿o(wú)不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)證據(jù)，隨訪至術(shù)后2年。接受LEEP術(shù)后妊娠者共48例，年齡20~39歲，平均(29.8±5.1)歲，其中CINI 12例，CINⅡ 23例，CINⅢ 13例；接受CKC術(shù)的患者術(shù)后妊娠者36例，年齡22~38歲，平均(31.8±3.8)歲，其中CINⅡ 11例，CINⅢ 25例。選同期進(jìn)行陰道鏡活檢而未見CIN病變的，于檢查后妊娠的68例作對(duì)照，年齡21~39歲，平均(31.0±4.0)歲。

1.2 方法 行CKC或LEEP手術(shù)在患者月經(jīng)干凈3~7 d后進(jìn)行，先行碘試驗(yàn)，在碘不染色區(qū)域外緣5 mm外進(jìn)行，切除深度6~22 mm，切除組織標(biāo)記好宮頸12點(diǎn)，記錄錐體的高度后送病理檢查。術(shù)后陰道內(nèi)填塞碘伏紗布，24 h后取出，術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染。3~6個(gè)月后復(fù)查無(wú)異常者可妊娠，記錄妊娠時(shí)間、妊娠情況及結(jié)局。對(duì)照組觀察陰道鏡活檢術(shù)后的妊娠情況及結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用字檢驗(yàn)。早產(chǎn)相關(guān)因素用Logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組和對(duì)照組一般情況比較 治療組與對(duì)照組在初產(chǎn)次和年齡上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在可導(dǎo)致早產(chǎn)的產(chǎn)科合并癥方面，如前置胎盤和子癇前期等方面差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 LEEP和CKC治療組與對(duì)照組臨床一般情況的比較

2.2 分娩時(shí)孕周情況的比較 治療組中均未發(fā)生中孕流產(chǎn)，見圖1和表2。CKC組早產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)，風(fēng)險(xiǎn)比為2.455(1.007~5.985)，CKC組平均孕周低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)。LEEP組和對(duì)照組差異不明顯，CKC組<37周的構(gòu)成比(14/36)明顯大于對(duì)照組(14/68)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，40~42周的構(gòu)成比明顯小于對(duì)照組(2/36和11/68)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.211)。

表2 LEEP組、CKC組與對(duì)照組分娩時(shí)孕周及風(fēng)險(xiǎn)比的比較

圖1 LEEP組、CKC組與對(duì)照組分娩時(shí)孕周的構(gòu)成比分布圖

2.3 早產(chǎn)因素分析 進(jìn)一步研究，早產(chǎn)的有關(guān)因素，是與切除的深度、面積有關(guān)，還是與病變程度有關(guān)。早產(chǎn)與宮頸切除的深度關(guān)系密切，見表3。同對(duì)照組早產(chǎn)率相比，對(duì)錐切深度與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比(Odd Ratio，OR)的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，錐切深度在10 mm以下時(shí)幾乎不增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，深度達(dá)15 mm時(shí)風(fēng)險(xiǎn)比為1.259，大于15 mm后早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比明顯升高。見圖2。

表3 早產(chǎn)有關(guān)因素的logistic 回歸分析

圖2 錐切深度與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比的關(guān)系示意圖

2.4 分娩方式 在CKC組36例中，有16例陰道分娩，產(chǎn)程在正常范圍；在20例剖宮產(chǎn)中，因社會(huì)因素者5例，胎兒窘迫2例，臀位1例，活躍期延長(zhǎng)而剖宮產(chǎn)1例，因妊娠期合并癥者6例，5例因?qū)m頸錐切術(shù)后未經(jīng)陰道試產(chǎn)行剖宮產(chǎn)；在LEEP組48例中，有20例陰道分娩，無(wú)急產(chǎn)和滯產(chǎn)者，產(chǎn)程時(shí)間均正常；在28例剖宮產(chǎn)中，因社會(huì)因素剖宮產(chǎn)8例，因胎兒宮內(nèi)窘迫2例，臀位2例，相對(duì)頭盆不稱1例，妊娠期合并癥者9例，有6例因?qū)m頸LEEP術(shù)后未陰道試產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)。在對(duì)照組68例中，有29例陰道順產(chǎn)，產(chǎn)程均正常；在39例剖宮產(chǎn)中，因社會(huì)因素、橫位、相對(duì)頭盆不稱、胎兒窘迫、羊水過(guò)少、臀位為指征者，分別12例、1例、2例、6例、3例、2例，還有1例因持續(xù)性枕后位轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，有妊娠期合并癥的患者12例。三組剖宮產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (字=0.065， P=0.968)。

2.5 胎兒情況 36例CKC組中，新生兒出生體重1050~3800 g，平均2950 g，無(wú)巨大兒出生，低體重兒有15例，有2例新生兒1分鐘Apgar評(píng)分小于7分，其余1分鐘Apgar評(píng)分大于7分；48例LEEP組中，新生兒出生體重為1450~3850 g，也無(wú)巨大兒出生，平均3350 g，低體重兒有9例；所有新生兒1分鐘Apgar評(píng)分均大于7分；對(duì)照組68例中，新生兒出生體重650~4200 g，平均3450 g，有3例巨大兒和10例低體重兒出生，中期妊娠早產(chǎn)兒1例死亡，3例新生兒1分鐘Apgar評(píng)分小于7分，其余新生兒1分鐘Apgar評(píng)分均大于7分。CKC組中低體重兒比率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (字=7.952，P=0.005)。

3 討論

CIN為育齡期婦女常見病，治療生育年齡婦女CIN常采用錐切術(shù)，具體方法有LEEP術(shù)和CKC兩種錐切方法，這些方法對(duì)妊娠結(jié)局影響如何是患者和醫(yī)生共同關(guān)心的問(wèn)題。LEEP是利用高頻電波通過(guò)電極刀使組織分開達(dá)到切割、止血等目的，是目前治療宮頸疾病的常用的有效方法，手術(shù)快捷。CKC則是應(yīng)用手術(shù)刀切除宮頸病變組織，通常用于CINⅢ的處理。錐切是否影響妊娠，國(guó)內(nèi)外學(xué)者觀點(diǎn)不一致，國(guó)內(nèi)大多認(rèn)為CKC和LEEP不影響妊娠，但這些研究基本上均是病例回顧性分析，無(wú)對(duì)照，病例數(shù)少[1]；在國(guó)外多中心的研究中，病例對(duì)照及薈萃分析得出的結(jié)論大多數(shù)認(rèn)為L(zhǎng)EEP和CKC對(duì)妊娠有一定的負(fù)面影響[2]。筆者以同期行陰道鏡檢查活檢者，但未進(jìn)行任何宮頸手術(shù)的妊娠者做對(duì)照，觀察CKC和LEEP手術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果顯示，CKC組中早產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，OR值2.455(1.007~5.985)，而在LEEP組早產(chǎn)率并未見明顯升高；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，CKC組妊娠時(shí)間也短于對(duì)照組，低體重兒相對(duì)多，但是剖宮產(chǎn)和新生兒窒息率無(wú)明顯增加。LEEP組與同對(duì)照組相比，顯示其術(shù)后對(duì)妊娠無(wú)明顯不良影響。國(guó)內(nèi)其他LEEP術(shù)對(duì)妊娠影響的研究，也未發(fā)現(xiàn)LEEP對(duì)妊娠有不良影響，LEEP手術(shù)相對(duì)于CKC可能更安全，對(duì)于有生育要求的CIN患者，能選擇LEEP的，不建議用CKC。

本組進(jìn)一步觀察了宮頸錐切術(shù)后早產(chǎn)的相關(guān)因素，在宮頸病變程度、錐切深度和錐切面積三種因素中，早產(chǎn)與宮頸錐切深度關(guān)系密切，與Noehr B等[2-3]的研究一致。筆者發(fā)現(xiàn)，錐切深度在10 mm以下時(shí)幾乎不增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，深度達(dá)15 mm時(shí)風(fēng)險(xiǎn)比為1.259，大于15 mm后早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比明顯升高。據(jù)Crane[4]統(tǒng)計(jì)，在錐切深度小于10 mm時(shí)，切除的宮頸組織不會(huì)對(duì)妊娠的結(jié)果造成顯著影響。Houlard等[5]認(rèn)為，在宮頸LEEP切除深度>20 mm的時(shí)候，術(shù)后宮頸狹窄發(fā)病率有明顯增高的趨勢(shì)。Sadler等[6]的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，宮頸切除錐形深度17 mm以上(包括17 mm)的婦女胎兒膜早破的發(fā)病率是對(duì)照的3倍以上。在保證充分切除病變的同時(shí)控制錐切的深度不超過(guò)15 mm，可能有助于減少術(shù)后早產(chǎn)的發(fā)生。

綜上所述，筆者初步研究表明，CKC術(shù)后對(duì)妊娠可能有一些不良影響，LEEP術(shù)后妊娠是相對(duì)安全的，對(duì)妊娠的結(jié)局無(wú)明顯影響。掌握好宮頸錐切的深度，在充分切除病變的同時(shí)，盡可能使錐切深度控制在15 mm以下，有助于控制錐切術(shù)后早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.013

①鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052

郭瑞霞

2012-06-11) (本文編輯：車艷)