段祎杰，李 志，李上勛，王 昊，邢景軍，周亦武

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院法醫(yī)學系，湖北 武漢 430030；2.宜昌市公安局刑偵支隊，湖北 宜昌 443003）

鉗刮術引產致宮頸腫瘤出血死亡1例

段祎杰1，李 志2，李上勛1，王 昊1，邢景軍1，周亦武1

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院法醫(yī)學系，湖北 武漢 430030；2.宜昌市公安局刑偵支隊，湖北 宜昌 443003）

法醫(yī)病理學；休克，出血性；宮頸腫瘤；引產

1 案 例

1.1 臨床資料

某女，35歲，因“孕30+2周，陰道流水1 d余”入住某醫(yī)院，陰道流水量多、色清，伴下腹不規(guī)則痛，產檢宮頸邊緣可及大小不等結節(jié)、質脆。入院診斷：孕 4產 1，孕 30+2周宮內妊娠；胎膜早破；先兆早產；臍帶脫垂；慢性宮頸炎？查體：BP 13.3/8.00 kPa（100/60 mmHg）。B超提示胎兒宮內生長發(fā)育受限。次日未聞及胎心音而放棄保胎。第3天給予催產素靜脈滴注，于宮口開大4.0 cm后行鉗刮術引產，術中該女突發(fā)抽搐及意識喪失，鉗刮出一死嬰，出血量約300mL。當晚21：00陰道出血約150mL。21：50出現(xiàn)煩躁、嗜睡，BP 8.00/4.00 kPa（60/30 mmHg），HR 60次/min。第4天凌晨00：25出現(xiàn)神志不清，BP 10.7/5.33 kPa（80/40 mmHg），HR 135次/min，陰道出血2000mL。在全麻下行全子宮切除術。術后陰道仍大量出血，并逐漸出現(xiàn)尿量減少、全身水腫、血壓持續(xù)性降低，于17h后行剖腹探查術，見腹腔內約1500mL暗紅色積血，腹腔內棉墊填塞止血。至當日19：00陰道出血共1100mL，盆腔引流量2400mL。凝血功能檢查結果PT 25.6 s、APTT 130.8 s、Fg 1.368 g/L、TT 30.4s，提示凝血功能障礙。第6天凌晨突發(fā)心搏、呼吸停止，搶救1h后宣布臨床死亡。死亡診斷：（1）急性腎衰竭、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）；（2）孕4產2，孕30+2周死胎引產，胎膜早破、臍帶脫垂；（3）產后大出血，失血性休克，感染性休克。

1.2 法醫(yī)學檢驗

死者全身水腫顯著，皮膚散在多發(fā)性點狀出血。左頂枕部、右枕部薄層硬膜下出血，左額上回小片狀蛛網膜下腔出血，腦水腫，質量1360g。會厭、喉頭黏膜、甲狀腺外膜、心外膜、大網膜及雙腎被膜下多發(fā)性點、片狀出血，胸腔內見淡紅色血性液體。腹部切口皮下組織出血明顯。鏡下見全身各器官或組織血管空虛呈貧血狀，腦、心、肺、肝、腎等器官毛細血管內透明血栓形成（圖1）；肺泡壁、脾小體、腎上腺皮質、胃腸漿膜層大量纖維素滲出，腎近曲小管部分上皮細胞呈凝固性壞死，腎小管見顆粒管型、細胞管型及蛋白管型。手術切除的子宮質量500g，宮頸見8.5cm× 4.5cm黏膜出血（圖2），鏡下見宮頸部分上皮細胞排列不整齊，細胞形態(tài)不一，呈重度非典型增生，部分細胞為異型增生的腫瘤細胞，腫瘤細胞呈巢狀并浸潤肌層（圖3），核分裂及病理性核分裂象多見（圖4），間質見大量新生或畸形小血管，單核、淋巴細胞浸潤明顯，黏膜層及黏膜下層多發(fā)片狀出血，單核、淋巴細胞及中性粒細胞浸潤，部分血管見透明血栓，部分細小動脈管壁呈纖維素樣壞死。陰道壁可見腫瘤細胞浸潤生長。

病理診斷：宮頸低分化鱗癌并浸潤子宮壁及陰道；產后大出血繼發(fā)急性失血性休克，DIC；急性化膿性子宮內膜炎；重度腦水腫、肺水腫、肝多發(fā)性梗死；腎近曲小管上皮細胞凝固性壞死；胎死宮內，鉗刮引產術后；全子宮切除術及剖腹探查術后。

圖1 腎小球透明血栓形成 HE×200

圖2 宮頸黏膜出血；圖3宮頸內口異型增生的腫瘤細胞浸潤肌層 HE×100；圖4宮頸內口上皮細胞病理性核分裂象 HE×400

2 討 論

宮頸腫瘤（cervical cancer）是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤。近年來，隨著宮頸腫瘤發(fā)病的年輕化趨勢，育齡婦女罹患宮頸腫瘤增多，妊娠合并宮頸腫瘤也越來越常見，但因漏診并采用錯誤方法引產，導致刮破宮頸腫瘤組織出血致死亡的案例尚不多見。本例死者在鉗刮術引產死胎過程中突發(fā)抽搐及意識喪失，首先考慮羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）及產時子癇的可能。其中AFE是極其嚴重的分娩并發(fā)癥，為孕產婦死亡的重要原因之一，發(fā)生率為1/80000~1/8000，死亡率高達80%以上[1]。但本例在引產術中未出現(xiàn)急性心肺功能衰竭等AFE典型癥狀，且在對肺及其他各器官的病理切片檢查中均未見羊水成分，無法認定存在AFE。本例死者入院后無蛋白尿，查體BP僅為13.3/8.00kPa（100/60mmHg），子癇診斷標準[2]為BP高于18.7/12.0kPa（140/90mmHg），蛋白尿≥300mg/24h或定性試驗陽性，因此亦可排除產時子癇的可能。對死者手術切除的子宮進行法醫(yī)病理檢驗時發(fā)現(xiàn)宮頸黏膜大片狀出血，后經組織病理學檢驗證實為宮頸低分化鱗癌。提示本例死者鉗刮術中突發(fā)抽搐及意識喪失與鉗刮術直接傷及宮頸腫瘤組織有關。

妊娠合并宮頸腫瘤的發(fā)病率約為1/5000～1/1000，其中約3%的宮頸腫瘤在妊娠期間被發(fā)現(xiàn)[3]。最常見的宮頸腫瘤為鱗癌，占80%以上，其次為腺癌。按照大體形態(tài)及生長方式，宮頸鱗癌分為外生型、內生型、潰瘍型和頸管型；按組織病理學分類，以大細胞角化型、大細胞非角化型和小細胞型最常見。妊娠合并宮頸腫瘤患者的癥狀和體征與病變的分期、大小及侵犯范圍有關。多數(shù)FIGOⅠ期的患者沒有任何癥狀，或僅表現(xiàn)為異常的陰道出血（大部分為性交后）、排液及下腹鈍痛等，這些癥狀容易與一些病理性妊娠的癥狀混淆，易誤診為先兆流產、前置胎盤、胎盤早剝等而延誤診斷及治療時機。流行病學調查表明，妊娠合并宮頸腫瘤患者因不適而就診的時間平均為孕期4.5個月[4]。本例患者在孕30周僅表現(xiàn)出胎膜早破、先兆早產癥狀，未見與宮頸腫瘤相關的癥狀，符合妊娠合并宮頸腫瘤的臨床特點。因其宮頸腫瘤大體形態(tài)為頸管型，肉眼檢查宮頸黏膜表面未見明顯病變，導致漏診。未行宮頸刮片細胞學檢查也使其錯失早期診斷的機會。對于晚期妊娠要求終止妊娠者，宮頸浸潤腫瘤是引產術的絕對禁忌證之一[5]。本例宮頸腫瘤已侵犯陰道壁，屬FIGOⅡ期。Ⅱ期合并中、晚期妊娠者，按照臨床診療常規(guī)應首選剖宮術取胎，避免經陰道引產可能導致的腫瘤淋巴道及血道轉移、大量出血、產道梗阻、宮頸撕裂、腫瘤細胞種植生長等[6]。而鉗刮術屬早期妊娠終止術，一般適用于孕11~14周要求中止妊娠者[5]。本例死者入院時已孕30+2周，屬于晚期妊娠，選擇鉗刮術取出死胎是不恰當?shù)摹m頸腫瘤組織損傷可導致大量組織因子及腫瘤細胞進入血液循環(huán)，在胎死宮內基礎上，發(fā)生DIC，導致不可控制的產后大出血及失血性休克，最終因多器官功能衰竭而死亡。本例患者在診療過程中，醫(yī)方存在漏診宮頸浸潤腫瘤、治療方式選擇不當?shù)氖д`。

引產術后出血或子宮切除術后死亡的病例，法醫(yī)學檢驗應注意以下幾點：（1）全面檢查子宮，注意是否有胎盤殘留、胎盤植入、產道損傷、子宮破裂及宮頸病變等；（2）如果子宮（或其他器官）已被手術切除，應當提取并進行病理學檢驗，從而避免漏診或誤判死因；（3）尸檢時應注意羊水栓塞、空氣栓塞死亡的可能；（4）盡可能全面掌握臨床資料，特別是手術記錄，以便全面了解臨床診療過程，避免分析時有失偏頗。

[1]莊依亮.現(xiàn)代產科學[M].第2版.北京：科學出版社，2009：806.

[2]Cunningham FG，Leveno KJ，Bloom SL，et al.Williams Obstetrics[M].23rd ed.New York：McGraw-Hill，2010.

[3]Gon?alves CV，Duarte G，Costa JS，et al.Diagnosis and treatment of cervical cancer during pregnancy[J].Sao Paulo Med J，2009，127（6）：359-365.

[4]Van Calsteren K，Vergote I，Amant F.Cervical neoplasia during pregnancy：diagnosis，management and prognosis[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2005，19（4）：611-630.

[5]中華醫(yī)學會.臨床技術操作規(guī)范（婦產科分冊）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：173.

[6]樂杰.婦產科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：29.

2012-02-09）

（本文編輯：張建華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.04.020

1004-5619（2012）04-0312-03

段祎杰（1986—），男，湖北武漢人，博士研究生，主要從事法醫(yī)病理學研究；E-mail：gerichtsarzt@gmail.com

周亦武，男，教授，博士研究生導師，主要從事法醫(yī)病理學及法醫(yī)毒理學研究；E-mail：yiwuhedi@sina.com