郭芳芳 李國慶 周 文 (山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥劑科，山東 濟(jì)南 250012)

老年人的各臟器發(fā)生退行性變，功能減退，代償能力和免疫能力低下，發(fā)生術(shù)后感染的概率增加。但目前臨床上70歲以上老年腹外疝手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物品種選擇、藥物劑量和給藥頻次均存在不合理現(xiàn)象。為提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，保證老年患者用藥的安全性，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部抗菌藥物分級管理制度，筆者對70歲以上老年腹外疝手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行了調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過我院網(wǎng)絡(luò)信息中心檢索到2009年1月至2010年12月出院的70歲以上老年腹外疝手術(shù)患者94例。排除合并Ⅱ類切口手術(shù)患者5例，合并感染性疾病患者3例，收集有效病例86例，其中，男79例，女7例;年齡70～93〔平均(77.02±5.14)〕歲，平均體重(67.27±8.95)kg。圍術(shù)期均使用了抗菌藥物。

1.2 觀察指標(biāo) 性別、年齡、體重、診斷結(jié)果、藥物種類、用藥時(shí)間、溶媒選擇、用法用量、聯(lián)合用藥等指標(biāo)，并對其進(jìn)行合理性評價(jià)和分析。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和2009年3月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)，制定本次圍術(shù)期抗菌藥物合理性評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物選擇 86例腹外疝手術(shù)患者中，49例(56.98%)藥物選擇合理。不合理用藥案例中，30例(34.88%)選藥起點(diǎn)高，7例(8.14%)抗菌藥物品種超出相關(guān)文件規(guī)定，3例(3.49%)選用了氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗菌藥物，6例(6.98%)選用了硝基咪唑類抗菌藥物。2009年排在前5位的藥物分別是五水頭孢唑林29例、頭孢美唑8例、阿洛西林4例、頭孢呋辛和頭孢替安各2例。2010年分別是五水頭孢唑林20例、頭孢替安12例、阿洛西林、頭孢呋辛和頭孢匹胺各2例。

表1 腹外疝手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.2 給藥途徑、單次劑量及頻次 均采用靜脈滴注給藥，所選擇的溶媒種類和體積均正確。單次劑量合理率為100%，每日給藥頻次合理率為91.86%。

2.3 用藥時(shí)間 術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥的有78例，合理率為90.70%。不合理的病例中，有1例在切皮前＞2 h給藥，有7例在切皮后或者術(shù)后給藥。術(shù)中均未追加抗菌藥物，其中1例手術(shù)時(shí)間大于3 h，術(shù)中用藥合理率為98.84%。41例術(shù)后48 h內(nèi)停藥，術(shù)后用藥合理率為47.67%。患者術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間為1 ～5 d，平均2.9 d。

2.4 聯(lián)合用藥 所有病例中單用一種抗菌藥物的79例(91.86%)，二聯(lián)用藥7例(8.14%)，無三聯(lián)以上用藥。

2.5 更換藥品 在86例患者中，圍手術(shù)預(yù)防用藥期間更換抗菌藥物的病例為3例(3.49%)，藥物分別為：頭孢替安更換為美洛西林舒巴坦、頭孢呋辛更換為頭孢替安、頭孢替安更換為美洛西林舒巴坦。

3 討論

腹外疝手術(shù)屬于Ⅰ類清潔切口手術(shù)。僅需在植入補(bǔ)片、高齡或免疫缺陷等高危人群中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物〔1，2〕。老年腹外疝患者在圍術(shù)期預(yù)防用藥中還存在下列問題：①抗菌藥物選擇起點(diǎn)偏高：廣譜高效的抗菌藥物容易引起二重感染和其他不良反應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。腹外疝手術(shù)后切口感染最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等革蘭陽性菌，應(yīng)選擇第一代頭孢菌素，如頭孢唑林或頭孢拉定等〔1，3〕。本次調(diào)查中有2例患者選用氨基糖苷類抗菌藥物預(yù)防用藥。老年人因腎功能衰退，對藥物的耐受性降低，尤其是一些作用較強(qiáng)的藥物，極易產(chǎn)生毒副作用和過敏反應(yīng)。氨基糖苷類藥物具有耳毒性和腎毒性，不宜作為圍術(shù)期的預(yù)防用藥。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文件強(qiáng)調(diào)：應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。本次調(diào)查中有1例患者腹外疝手術(shù)選擇氟喹諾酮類藥物預(yù)防用藥是不合理的。②給藥時(shí)間間隔不合理：抗菌藥物要達(dá)到抗菌作用必須達(dá)到并維持有效的血藥濃度。給藥時(shí)間間隔對于維持有效的血藥濃度甚為重要。不按規(guī)定的時(shí)間給藥，血藥濃度的波動很大，過高時(shí)可發(fā)生毒性反應(yīng)，對于機(jī)體功能減退的老年人則更易發(fā)生毒性反應(yīng)。血藥濃度過低時(shí)不能達(dá)到有效的抗菌目的。除此之外，血藥濃度在有效和無效之間波動可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。頭孢菌素的半衰期較短，每日劑量至少應(yīng)分為2次以上給藥才能有效發(fā)揮抗菌作用。③術(shù)后用藥時(shí)間過長：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，清潔手術(shù)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥或麻醉開始時(shí)給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物濃度已達(dá)到有效濃度(＞MIC90)。如果手術(shù)時(shí)間＞3 h或失血量＞1 500 ml，可在術(shù)中給予第二劑，以保證血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度能夠覆蓋手術(shù)全過程，總預(yù)防時(shí)間不超過24 h，部分可以延長到48 h〔2～4〕。④聯(lián)合用藥無依據(jù)：無指征聯(lián)合用藥不僅不能提高治療效果，反而增加了藥物的毒性和老年患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，并且誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生，同時(shí)造成了資源浪費(fèi)和增加了老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑤更換藥品無依據(jù)：抗菌藥物的更換需有臨床指征或者有更換藥物的實(shí)驗(yàn)室診斷。

本次調(diào)查表明，要提高老年手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物選擇的合理性，需要臨床醫(yī)生、臨床藥師和護(hù)士的共同協(xié)作。臨床醫(yī)生除精于手術(shù)外還要精于用藥，更新觀念與知識，熟練掌握抗菌藥物防治外科感染的基礎(chǔ)理論知識，熟悉手術(shù)部位感染病原菌的特點(diǎn)和耐藥情況，正確地預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，防止手術(shù)部位感染。臨床藥師要加大外科圍術(shù)期預(yù)防用藥的宣傳力度，向臨床醫(yī)生提供藥物的使用劑量和間隔時(shí)間的建議，提高藥物的治療效果，降低藥物的毒副反應(yīng)。護(hù)理人員在使用過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)定的滴注時(shí)間和滴注速度，確保用藥過程無差錯(cuò)。只有這樣才能使老年手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用藥更為合理和科學(xué)。

1《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)Ⅱ〔J〕.中華外科雜志，2003;41(7)：552-4.

2 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔S〕.2004.

3 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南〔J〕.中華外科雜志，2006;44(23)：1594-6.

4 Bratzler DW，Houck PM，Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup，et al.Antimicrobial prophylaxis for surgery：an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project〔J〕.Clin Infect Dis，2004;38(12)：1706-15.