張永東 高默杰 王瑞珉 白人驍 (武警指揮學(xué)院門診部，天津 0050)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (RA)患者在晚期多伴有髖、膝等關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為公認(rèn)的效果肯定的治療方法之一，據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)報告顯示15年間成功率已超過90%〔1〕。對于藥物保守治療無效的老年RA患者，人工全膝關(guān)節(jié)置換是一種安全、有效的治療方法。本文就行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年RA治療的臨床療效進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年1月至2011年1月因RA入住我科治療的老年患者46例 (52膝)，其中男25例 (28膝)，女21例 (24膝)，年齡56～78〔平均 (65.7±9.8)〕歲。畸形包括膝內(nèi)外翻畸形、屈曲攣縮畸形。應(yīng)用的假體均為美國強生醫(yī)療器材有限公司提供的全髁型、骨水泥固定型膝關(guān)節(jié)假體。

1.2 治療方法 術(shù)前給予患者進(jìn)行全面檢查，控制伴發(fā)疾病(如冠心病、糖尿病、高血壓等)，術(shù)前常規(guī)拍攝站立位下肢全長片，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。手術(shù)均在止血帶止血的情況下進(jìn)行，采用膝正中切口，經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊。徹底清除增生的骨贅、髕下脂肪墊和炎性病變的滑膜、半月板以及前后交叉韌帶等結(jié)構(gòu)。松解攣縮的內(nèi)、外側(cè)軟組織及后側(cè)關(guān)節(jié)囊，平衡軟組織。外翻畸形的手術(shù)難度較內(nèi)翻畸形大，應(yīng)注意在軟組織平衡時對外側(cè)副韌帶和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊的松解。依次行股骨、脛骨截骨，安裝假體，對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行徹底沖洗后，并放置引流。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素防治感染，皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的形成，同時觀察傷口引流量，適時拔除引流術(shù)后72 h進(jìn)行相關(guān)關(guān)節(jié)功能鍛煉：包括關(guān)節(jié)活動度鍛煉、增強肌力鍛煉以及行走鍛煉等。術(shù)后對患者進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，并進(jìn)行定期檢查以及隨訪，記錄隨訪結(jié)果。

1.3 評分方法 術(shù)前、術(shù)后按HSS評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，85分以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為一般，低于60分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)以s表示，正態(tài)分布計量資料組間比較用t檢驗。

2 結(jié)果

46例患者均獲隨訪4個月～3年，根據(jù)HSS評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，術(shù)前平均46.38分，最后隨訪時平均分為85.43分。其中優(yōu)28例，良13例，5例患者為一般，無分級差的患者。

46例患者HSS評分在術(shù)后明顯高于術(shù)前，各項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，肌力及穩(wěn)定性均顯著增加，提高了患者的生活質(zhì)量，并且術(shù)后及隨訪期間患者無感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。見表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后HSS評分比較(s)

表1 患者術(shù)前及術(shù)后HSS評分比較(s)

項目 滿分 術(shù)前得分 術(shù)后得分 t值 P值22 7.48±0.36 18.5±0.76 8.9 ＜0.01活動度 18 6.45±0.42 16.3±0.46 12.3 ＜0.01疼痛 30 8.38±0.54 28.5±0.59 13.4 ＜0.01肌力 10 5.42±0.39 8.9±0.36 5.9 ＜0.01穩(wěn)定性 10 5.79±0.38 8.8±0.65 7.8 ＜0.01屈膝畸形關(guān)節(jié)功能10 6.42±0.72 9.5±0.36 12.6 ＜0.01

3 討論

RA是一種臨床常見疾病，膝關(guān)節(jié)受累者可發(fā)生嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形或攣縮、穩(wěn)定性減退;進(jìn)而出現(xiàn)疼痛、站立困難和運動障礙等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前來說，部分RA患者采用保守治療無效或者效果欠佳，特別對于老年人來說，由于此類疾病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，不僅對患者本人帶來不便，同時也嚴(yán)重影響了其家屬的日常工作與生活。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前公認(rèn)的治療終末期膝關(guān)節(jié)炎最有效、最成功的手術(shù)之一〔2，3〕，能夠顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛，同時提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度，進(jìn)而減輕其臨床表現(xiàn)，提高患者的生活質(zhì)量。但是此類手術(shù)也有一定的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，關(guān)節(jié)存在感染、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓無力、有神經(jīng)障礙性關(guān)節(jié)疾病、膝關(guān)節(jié)處于非功能位畸形等時，為手術(shù)的禁忌證〔4，5〕。

我國的行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者具有以下特點〔6，7〕：(1)大部分患者由于經(jīng)濟(jì)能力欠佳，早期常不進(jìn)行相應(yīng)的診療，多在晚期由于疼痛影響到生活質(zhì)量時去醫(yī)院就診，多伴有多關(guān)節(jié)受累;(2)國產(chǎn)假體在我國大多數(shù)醫(yī)院中占據(jù)很大的比重;(3)醫(yī)生和患者對術(shù)后康復(fù)沒有給予足夠的重視，同時多數(shù)醫(yī)院沒有專門的康復(fù)場所、器具以及相應(yīng)的專業(yè)康復(fù)人員，患者術(shù)后多沒有相應(yīng)系統(tǒng)的康復(fù)計劃及接受專業(yè)的相應(yīng)指導(dǎo)等。

本實驗根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)明確診斷，并且通過嚴(yán)格的檢查明確選取手術(shù)適應(yīng)證后，給予人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后進(jìn)行門診隨訪并給予相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，根據(jù)隨訪結(jié)果通過HSS評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，發(fā)現(xiàn)患者的各項指標(biāo)，包括關(guān)節(jié)功能、活動度、疼痛、肌力、穩(wěn)定性、屈膝畸形等，均得到很好的緩解，患者的生活質(zhì)量得到明顯提高，本實驗結(jié)果與既往研究結(jié)果相符。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥包括感染及深靜脈血栓的形成。RA患者由于長期服用免疫抑制劑和激素使感染率是骨性關(guān)節(jié)炎患者的2～3倍。因此本實驗中患者常規(guī)給予術(shù)前、術(shù)中用藥，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，患者無1例感染發(fā)生。下肢靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生多與下述原因有關(guān)：(1)下肢應(yīng)用止血帶;(2)術(shù)后局部腫脹;(3)長時間屈膝位操作、肢體活動減少;上述原因多導(dǎo)致下肢靜脈血流淤滯和血液處于高凝狀態(tài)〔8〕。本組老年患者給予低分子肝素進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，減少了深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生，從而提高了手術(shù)治愈率。

綜上所述，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年RA的一種有效的治療方法，能夠很好地提高患者的生活質(zhì)量，但要注意明確手術(shù)適應(yīng)證，同時注意術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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