周宇明 (贛州市人民醫(yī)院急診科，江西 贛州 341000)

血液灌流與血漿置換聯(lián)合搶救老年重度有機(jī)磷中毒的療效

周宇明 (贛州市人民醫(yī)院急診科，江西 贛州 341000)

目的 探討血液灌流與血漿置換聯(lián)合搶救老年重度有機(jī)磷中毒的療效。方法 對該院收治的老年有機(jī)磷中毒患者根據(jù)其治療方法分為三組，其中灌流組30例采用血液灌流治療，置換組30例采用血漿置換治療，聯(lián)合組30例采用血液灌流與血漿置換聯(lián)合治療。觀察三組患者臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及血清膽堿酯酶(h-CHE)、B-型鈉尿肽(BNP)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。結(jié)果 聯(lián)合組患者治療有效例數(shù)為27例，高于灌流組的21例以及置換組的23例，聯(lián)合組患者住院時(shí)間、昏迷時(shí)間等均短于置換組以及灌流組(P＜0.05);聯(lián)合組各項(xiàng)生化指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生率低于其他兩組(P＜0.05)。結(jié)論 血液灌流聯(lián)合血漿置換對搶救老年重度有機(jī)磷中毒有良好療效，可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者預(yù)后。

血液灌流;血漿置換;有機(jī)磷中毒

急性重度有機(jī)磷中毒病情發(fā)展快，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷等，甚至危及患者生命。現(xiàn)階段以口服途徑中毒最為常見。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療主要采用洗胃、導(dǎo)瀉、清除胃腸道內(nèi)殘余農(nóng)藥為主，用藥主要采用抗膽堿能藥物及膽堿酯酶復(fù)能劑，雖然對輕中度中毒有良好療效，但是對于病死率高、并發(fā)癥多的重度有機(jī)磷中毒(ASOP)療效欠佳〔1〕。本文旨在評價(jià)血液灌流聯(lián)合血漿置換治療老年有機(jī)磷中毒患者療效。

1 材料與方法

1.1 對象

我院2008年1月至2011年11月收治的老年有機(jī)磷中毒患者90例作為研究對象，所有患者均滿足ASOP診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)。其中采用血液灌流聯(lián)合血漿置換治療的30例作為聯(lián)合治療組，男11例，女19例，年齡63～87〔平均(69.1±4.3)〕歲;中毒途徑均為口服中毒，其中敵敵畏中毒15例，樂果中毒8例，美曲磷酯中毒4例，甲胺磷中毒3例;中毒劑量為30～250 ml，平均(128.2±54.2)ml;中毒至接受治療時(shí)間為2～72 h，平均(15.3±3.2)h。采用血液灌流治療的患者30例作為灌流組，男12例，女18例，年齡64～86〔平均(68.6±4.8)〕歲;中毒途徑均為口服中毒，其中敵敵畏中毒14例，樂果中毒7例，美曲磷酯中毒5例，甲胺磷中毒4例;中毒劑量為20～240 ml，平均(133.2±52.1)ml;中毒至接受治療時(shí)間為2～74 h，平均(15.6±3.7)h。采用血漿置換治療的患者30例作為置換組，男11例，女19例，年齡63～87〔平均(69.3±4.4)〕歲;患者中毒途徑均為口服中毒，其中敵敵畏中毒16例，樂果中毒8例，美曲磷酯中毒3例以及甲胺磷中毒3例;中毒劑量為20～250 ml，平均(136.4±55.6)ml;中毒至接受治療時(shí)間為1～75 h，平均(15.5±3.8)h。三組患者均無既往肝、腎、心、肺、腦等重要器官疾病。三組患者年齡、性別、中毒史等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)治療，主要包括洗胃、導(dǎo)瀉、輸液以及利尿。同時(shí)根據(jù)患者的病情進(jìn)行吸氧、抗休克以及升血壓治療，對于呼吸衰竭的患者給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療。灌流組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行血液灌流，采用珠海健帆生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的HA230和蘇州百特醫(yī)療用品有限公司的血漿分離器生產(chǎn)的HA230型樹脂灌注器進(jìn)行床旁血液灌注，血管通路采用橈動脈、肘正中動脈、足背動脈進(jìn)行穿刺，或選擇股動脈留置單針雙管腔進(jìn)行實(shí)施，血流量設(shè)定為100～200 ml/min，采用常規(guī)肝素抗凝，灌注時(shí)間根據(jù)患者的中毒情況設(shè)定為2～2.5 h。治療次數(shù)根據(jù)患者的病情進(jìn)行決定1～3次。置換組采用血漿分離器進(jìn)行血漿置換，3臺血泵分別僅驅(qū)動血液體外循環(huán)、輸入置換液以及排除廢血漿。采用肝素抗凝，血流量設(shè)定為100 ml/min，對患者輸入新鮮冷凍血漿2 000 ml，廢棄血漿2 000 ml。在輸血前后均對患者靜脈注射甲潑尼龍40 mg，10%的葡萄糖酸鈣10 ml以及白蛋白20 g，根據(jù)患者病情進(jìn)行置換次數(shù)的選擇。聯(lián)合組患者在進(jìn)行灌注治療后進(jìn)行血漿置換治療，根據(jù)病情進(jìn)行灌注以及血漿置換治療2～3次，血液凈化過程中需要采用持續(xù)阿托品以及膽堿酯酶(CHE)復(fù)能劑進(jìn)行維持治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察三組患者生存率、死亡率以及生存天數(shù);在接受治療3 d時(shí)檢測血清 h-CHE變化、B-型鈉尿肽(BNP)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)情況。血清h-CHE采用免疫比濁法進(jìn)行測定，BNP采用快速免疫熒光法進(jìn)行測定，TNF-α以及CRP采用ELISA法測定，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.2.3 療效評價(jià) 有效：患者接受治療后其癥狀緩解、CHE活性恢復(fù)正常，患者完全康復(fù)出院病并正常的生活;反跳：患者接受治療后臨床癥狀基本緩解，但在接受治療后3～5 d病情極度惡化，并重新出現(xiàn)有機(jī)磷中毒的癥狀;無效：患者接受治療后癥狀無明顯改善，甚至出現(xiàn)惡化或死亡〔2〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效比較

聯(lián)合治療組治療有效率明顯高于灌流組以及置換組(P＜0.05)。見表1。

2.2 各組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

三組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表2。

表1 三組患者臨床治療情況比較± s，n=30)

表1 三組患者臨床治療情況比較± s，n=30)

組別 有效(n)反跳(n)死亡(n)住院天數(shù)(d)昏迷清醒時(shí)間(h)CHE恢復(fù)時(shí)間(d)21 6 9 14.3±4.3 14.8±4.3 14.91±3.82置換組 23 3 7 13.2±3.9 13.8±2.9 11.82±3.73聯(lián)合組灌流組27 1 3 8.2±4.3 8.3±3.8 9.28±3.28

表2 三組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 s，n=30)

表2 三組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 s，n=30)

組別 h-CHE(%) BNP(pg/ml) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)24.3±21.1 19.3±6.3 31.9±12.1 11.9±5.4置換組 29.7±18.8 21.9±8.3 29.3±9.3 14.9±6.3聯(lián)合組灌流組47.3±14.9 15.2±3.2 21.2±5.9 6.4±4.3

2.3 三組患者并發(fā)癥比較

聯(lián)合組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率與灌注組以及置換組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表3。

表3 三組患者并發(fā)癥比較(n)

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，患者CHE活性受到抑制，從而導(dǎo)致其失去水解乙酰膽堿的活性，從而導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)乙酰膽堿的儲存，繼而作用于膽堿能受體，出現(xiàn)煙堿樣、毒蕈堿樣以及中樞神經(jīng)癥狀〔3〕?，F(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)，其具有病情兇險(xiǎn)、急驟以及致死率高等特點(diǎn)，而傳統(tǒng)內(nèi)科治療使用肪類復(fù)能劑、阿托品等治療，其死亡率高等缺點(diǎn)，如何降低有機(jī)磷中毒重度患者的死亡率是現(xiàn)階段研究的熱點(diǎn)以及重點(diǎn)，其中血液灌流以及血漿置換是有效治療的方法之一。血液灌流是通過體外循環(huán)，將患者的血液通過固態(tài)吸附劑的吸附作用將體內(nèi)外源性以及內(nèi)源性毒物進(jìn)行清除，從而達(dá)到血液凈化的目的，從而被廣泛運(yùn)用于藥物以及化學(xué)毒物的解讀等治療。Pazooki等〔4〕研究指出，血液灌流對輕度中毒患者無必要，但對于提高重度患者的生存是有利的。既往研究發(fā)現(xiàn)，血液灌流對ASOP患者可明顯降低阿托品的用量，降低患者昏迷時(shí)間，提高搶救成功率，降低死亡率〔5〕。血漿置換對血液中大分子物質(zhì)進(jìn)行清除，將患者的血液通過血泵將血漿與紅細(xì)胞分離，從而達(dá)到治療的目的。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后，可與蛋白結(jié)合，從而形成大分子致病物質(zhì)，Swinnen等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，采用血漿置換可快速將致病物質(zhì)清除。有研究發(fā)現(xiàn)血漿置換的量與次數(shù)存在明顯的個(gè)體差異，部分患者僅需要一次置換，但對于重度、治療延遲以及昏迷時(shí)間長的患者需要多次置換〔7〕。有研究發(fā)現(xiàn)，一次血漿容量的置換可將毒物清除65%以上，兩次可達(dá)到86.5%，三次可達(dá)到95%〔8，9〕。本研究采用血漿置換治療ASOP的機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)：血漿置換可對有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)行清除，阻斷毒物與CHE結(jié)合，降低磷酰化CHE的形成;通過血漿置換可對已經(jīng)生成的磷?；疌HE進(jìn)行清除，減低CHE復(fù)活劑的使用〔10〕;可快速對乙酰膽堿進(jìn)行清除，補(bǔ)充具有生物活性的CHE，降低相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對大量異體抗體、白蛋白等進(jìn)行補(bǔ)充，從而對降低患者消化道、呼吸道、泌尿生殖道感染等有一定效果〔11〕。本研究表明采用血液灌注聯(lián)合血漿置換可有效提高有機(jī)磷中毒物質(zhì)的清除率，提高患者預(yù)后，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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R595.4

A

1005-9202(2012)22-4879-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.011

贛州市科技局計(jì)劃課題(No.2011-18)

周宇明(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事急診醫(yī)學(xué)工作。

〔2012-03-23收稿 2012-06-10修回〕

(編輯 袁左鳴)