楊 琳 (武漢市第十一醫(yī)院急診科，湖北 武漢 430015)

影響急診老年患者心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素

楊 琳 (武漢市第十一醫(yī)院急診科，湖北 武漢 430015)

目的 探討影響急診老年患者心肺復(fù)蘇(CPR)成功的相關(guān)因素。方法 回顧性分析2006年1月至2012年1月該院急診科行心肺復(fù)蘇的148例老年患者資料，按照心肺復(fù)蘇成功與否，將其分為心肺復(fù)蘇成功組與失敗組，比較兩組之間CPR開始時(shí)間、發(fā)病地點(diǎn)、病因、復(fù)蘇藥物、電擊除顫、氣管插管等相關(guān)因素的差別。結(jié)果 148例老年心肺復(fù)蘇患者，23例復(fù)蘇成功，125例失敗，復(fù)蘇成功率15.5%。兩組之間CPR開始時(shí)間(從心搏驟停至CPR開始時(shí)間)、發(fā)病地點(diǎn)、腎上腺素用量、病因比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在性別、胺碘酮用量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 急診老年患者CPR成功率較低，普及全社會(huì)急救意識(shí)、盡早識(shí)別心搏驟停、及早CPR、及早氣管插管和及早電擊復(fù)律等，是提高急診老年患者CPR成功的關(guān)鍵。

心肺復(fù)蘇;急診

心臟呼吸驟停是急診科常遇到的危急情況，及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇(CPR)對(duì)于挽救患者生命具有極其重要意義。老年人作為一類特殊人群，由于各器官代償功能減退，且常合并多種慢性疾病，給CPR增加了更多的難度。如何提高急診老年人CPR的成功率是急診醫(yī)師重要關(guān)注的問題。本研究通過回顧性分析我院急診科CPR老年患者資料，旨在探討影響急診老年人CPR成功的相關(guān)因素，總結(jié)有益經(jīng)驗(yàn)，以便提高急診老年人CPR的成功率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院急診科2006年1月至2012年1月收治的老年CPR 148例患者病歷資料，男107例，女41例，年齡60～82〔平均(68.13±10.59)〕歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲;在院外或急診窗口發(fā)生呼吸心搏驟停進(jìn)行CPR搶救后轉(zhuǎn)入急診監(jiān)護(hù)室繼續(xù)CPR搶救;在急診觀察病房住院期間發(fā)生呼吸心跳停搏而進(jìn)行CPR。排除標(biāo)準(zhǔn)：院外發(fā)生呼吸心搏驟停明確＞30 min，患者家屬不同意CPR，CPR過程中家屬不愿意氣管插管、電擊除顫、深靜脈穿刺，CPR過程中家屬放棄繼續(xù)治療，院前和院內(nèi)已出現(xiàn)不可逆的死亡體征如尸斑、尸僵。

1.2 方法

1.2.1 心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn) ①突然意識(shí)喪失或抽搐;②心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失;③呼吸停止;④瞳孔散大;⑤心電顯示心跳停止(包括室顫、無脈搏性心動(dòng)過速、心室停頓和無脈搏電活動(dòng))。

1.2.2 分組標(biāo)準(zhǔn) CPR成功標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)恢復(fù)，心電圖顯示心跳恢復(fù)、節(jié)律規(guī)則，出現(xiàn)自主呼吸，周圍動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，顏面部、口唇指甲顏色由青紫轉(zhuǎn)為紅潤，心臟在自主心律或起搏心律下能維持血壓≥90/60 mmHg或平均動(dòng)脈壓≥60 mmHg，瞳孔由大變小、有眼球活動(dòng)、睫毛反射和對(duì)光反射出現(xiàn)。終止復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)采用各種措施搶救治療60 min后仍無自主循環(huán)出現(xiàn)，則終止復(fù)蘇。按照上訴CPR成功標(biāo)準(zhǔn)，將入選對(duì)象分為CPR成功組和失敗組，記錄兩組入選患者相關(guān)資料。

1.2.3 復(fù)蘇方法 參照國際CPR 2005指南〔1〕，運(yùn)用徒手胸外心臟按壓、盡早電擊除顫、氣管插管、機(jī)械通氣、靜脈注射腎上腺素、抗心律失常等方法;頭部低溫、脫水、納洛酮等腦復(fù)蘇法。CPR開始10 min后再考慮用碳酸氫鈉;同時(shí)治療原發(fā)病。所有患者均予心電、血氧飽和度監(jiān)測。凡經(jīng)正規(guī)CPR持續(xù)60 min以上，仍無自主循環(huán)則終止CPR。復(fù)蘇成功后根據(jù)病情、病因進(jìn)一步進(jìn)行高級(jí)復(fù)蘇及生命支持等相應(yīng)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

148例老年CPR患者，23例復(fù)蘇成功，125例失敗，復(fù)蘇成功率15.5%。兩組在搶救地點(diǎn)、搶救時(shí)間、搶救半徑、除顫、氣管插管、病因方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在性別、胺碘酮用量方面方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)因素比較(n±s)

表1 兩組相關(guān)因素比較(n±s)

指標(biāo) 成功組(n=23)失敗組(n=125)t或χ2值P 值15 49 5.358 0.019院外 8 76 CPR開始時(shí)間 ≤5 min 17 54 7.342 0.006＞5 min 6 71 CPR開始時(shí)間(min) 7.32±1.65 12.54±2.71 5.691 0.017除顫 是 14 49 3.731 0.045否9 76腎上腺素 ≤5 mg 18 32 24.081＜0.001＞5 mg 5 93腎上腺素用量(mg) 3.14±0.81 5.35±1.34 4.121 0.021胺碘酮用量(mg) 917.52±71.32 920.59±68.33 1.230 0.570氣管插管 是 11 34 3.906 0.045否12 91心源性疾病 是 13 37 6.294 0.017否10 88性別 男 17 90 0.035 0.851女6 35搶救半徑 ≤6 m 17 32 20.474＜0.001搶救地點(diǎn) 院內(nèi)＞6 m 6 93

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，盡管CPR技術(shù)取得了巨大進(jìn)展，但目前我國整體復(fù)蘇水平仍然較低。可能與老年人器官功能退化、代償功能差，對(duì)藥物反應(yīng)敏感性差等有關(guān)，Herlitz等〔2〕研究表明高齡是影響CPR預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此總結(jié)急診老年患者CPR經(jīng)驗(yàn)具有重要意義。

有研究顯示在院內(nèi)或監(jiān)護(hù)病房發(fā)生的呼吸心跳停止的緊急復(fù)蘇成功率達(dá)50%以上〔2〕。院內(nèi)復(fù)蘇一般均由急診科醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。因此，加強(qiáng)急救知識(shí)宣傳及CPR知識(shí)的指導(dǎo)，提高全社會(huì)急救意識(shí)，使現(xiàn)場每一位目擊者能夠在第一時(shí)間對(duì)患者心臟驟停實(shí)施CPR，具有重要意義。心搏驟停10 s患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，驟停1 min自主呼吸逐漸停止，3 min開始出現(xiàn)腦水腫，6 min出現(xiàn)不可逆腦損害。有研究顯示，4 min內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇可能有50%的患者被救活;4～6 min開始復(fù)蘇者，10%可以救活;超過6 min者存活率僅4%;10 min以上開始復(fù)蘇者，存活的可能性更小。因此，CPR的關(guān)鍵時(shí)期應(yīng)在心搏驟停4～6 min以內(nèi)。辛正宏等〔3〕研究顯示呼吸心跳停止后立即CPR其成功率達(dá)82.3%。資料顯示，早期、有效的CPR是成功復(fù)蘇的關(guān)鍵，復(fù)蘇開始的時(shí)間越早，復(fù)蘇的成功率越高〔1〕。隨著時(shí)間的延長，復(fù)蘇的成功率逐漸降低，存活率也越低〔4〕。老年急診患者搶救半徑＞6 m CPR成功率分別明顯低于搶救半徑＜6 m，也表明欲提高急診CPR成功率，必須縮短急救半徑和急救反應(yīng)時(shí)間。

國際指南推薦的復(fù)蘇藥物仍以腎上腺素為首選〔4〕，但對(duì)于CPR中腎上腺素的使用劑量，目前仍存較大爭議。CPR時(shí)使用腎上腺素可增加冠狀動(dòng)脈的血流量，增強(qiáng)心血管緊張度，改變自主循環(huán)恢復(fù)。老年患者由于生理功能減退、藥物代謝慢、機(jī)體在缺氧后對(duì)藥物的反應(yīng)敏感性差，臨床工作中腎上腺素有大劑量使用趨勢，然而大劑量腎上腺素的蓄積可能會(huì)使心內(nèi)膜下血管收縮，惡化血流動(dòng)力學(xué)，增加心肌耗氧，加重心肌缺血，增加心功能不全的發(fā)生率，引起心律失常，增加病死率〔5〕。因此，建議CPR時(shí)盡量減少腎上腺素的應(yīng)用劑量。

病因分析中發(fā)現(xiàn)，老年人多數(shù)合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，其中心血管疾病、腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病是主要病因，也是影響CPR成功率的重要因素。從資料中看出，心血管疾病仍是導(dǎo)致心跳呼吸驟停的重要原因，主要原因是心肌梗死和終末期心衰，其中大部分患者因室顫和心源性休克而導(dǎo)致心跳驟停，在發(fā)現(xiàn)室顫后立即行電除顫，為挽救患者的生命起到了關(guān)鍵的作用。非心源性疾病多為腦血管疾病，最多是高血壓腦出血，生命中樞受影響，長時(shí)間處于昏迷狀態(tài)，易繼發(fā)呼吸道感染及營養(yǎng)不良。

早期除顫也是患者心搏驟停后存活的關(guān)鍵，心搏驟停最常見的初始心率是室顫，電擊除顫是治療室顫最有效的手段，除顫成功率隨時(shí)間的延長而明顯降低，若不及時(shí)有效終止室顫，患者可在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖彝ｎD等更加難治的心律失?！?〕。未除顫多在胸外心臟按壓一段時(shí)間心臟不復(fù)跳時(shí)才給予藥物，治療常常被延遲。由此表明，早期除顫有提高復(fù)蘇成功率的作用，特別是對(duì)心肌梗死的室顫，電擊除顫可有效恢復(fù)自主心律。

大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明，急診搶救過程中，及時(shí)有效的氣管插管可以明顯提高病人的存活率，早期氣管插管后，保持呼吸道通暢，病人的病死率明顯下降〔7〕。老年患者常存在氣道不暢、誤吸、大量痰液、中樞性呼吸功能障礙等情況，若不及時(shí)氣管插管，會(huì)導(dǎo)致各臟器缺氧水腫，從而失去救治機(jī)會(huì)〔8〕。

綜上所述，急診老年患者CPR成功率較低，急診老年患者CPR成功率受多種因素的影響，提高全社會(huì)急救意識(shí)、及早CPR、盡早電除顫、及早氣管插管仍是急診老年患者CPR成功的關(guān)鍵，對(duì)于提高CPR的成功率具有重要的臨床意義。

1 ECC Committee，Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association.2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care〔J〕.Circulation，2005;112(24)：Ⅳ1-203.

2 Herlitz J，Bang A，Gunnarsson J，et al.Factors associated with survival to hospital discharge among patients hospitalized alive after out of hospital cardiac arresti：change in outcome over 20 years in the community of Goteborg，Sweden〔J〕.Heart，2003;89(1)：25-30.

3 辛正宏，梅 林.238例心肺復(fù)蘇影響因素分析〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2011;32(6)：880-4.

4 Herlitz J，Bang A，Alsen B，et al.Characteristics and outcome among patients suffering f rom in hospit al cardiac arrest in relat ion t o the interval betw een collapse and start of CPR〔J〕.Resuscitation，2002;53(1)：21-7.

5 Han K，Cao W，Che J，et al.First line chemotherapy with weekly docetaxel and cisplatin in elderly patients with advanced non-small cell lung cancer：a multicenter phase II study〔J〕.J Thorac Oncol，2009;4(4)：512-7.

6 The American Heart Association in collaboration with the lnternational Liaison Committee on Resuscitation.Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care〔J〕.Circulation，2000;102(8)：1358-70.

7 陳德俊，陳尊發(fā)，陳木有，等.早期氣管插管在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用〔J〕. 廣東醫(yī)學(xué)，2003;1424(10)：1117-8.

8 秦海萍，章之川.急診老年人心肺復(fù)蘇的特點(diǎn)及成功相關(guān)因素研究〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011;19(7)：1175-6.

R541

〕 A

〕 1005-9202(2012)22-4883-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.013

楊 琳(1970-)，女，主治醫(yī)師，主要從事急診內(nèi)科疾病的臨床診治研究。

〔2012-04-01收稿 2012-08-09修回〕

(編輯 袁左鳴)