周正蓮 陳麗華

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650032

尿流動(dòng)力學(xué)檢查在老年男性排尿困難患者診斷中的意義

周正蓮 陳麗華

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650032

目的 探討尿流動(dòng)力學(xué)檢查在老年男性排尿困難患者診斷中的意義。方法358例有排尿困難的老年男性患者，最小46歲，最大86歲，平均年齡68.7歲，均行尿流動(dòng)力學(xué)全項(xiàng)檢查。結(jié)果 尿流動(dòng)力學(xué)診斷：膀胱出口梗阻284例（79.33），逼尿肌不穩(wěn)定176例（49.16%），逼尿肌順應(yīng)性降低84例（23.46），逼尿肌無力/受損31例（8.66%）。結(jié)論 尿流動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于有排尿困難的老年男性患者的診斷、治療等具有重要意義。

尿流動(dòng)力學(xué)檢查；老年男性；排尿困難；意義

人體儲(chǔ)尿與排尿是一個(gè)極為復(fù)雜的生理過程，涉及全身多個(gè)系統(tǒng)、組織與器官的協(xié)調(diào)工作。排尿困難是指排尿費(fèi)力和排尿遲緩，常有各種排尿不適的癥狀，是泌尿外科領(lǐng)域里的難題之一，給臨床的診療工作帶來了很大的困難。我們采用回顧性研究，通過對(duì)358例排尿困難的老年男性患者尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果的分析，探討尿流動(dòng)力學(xué)檢查在老年男性排尿困難患者診斷及治療中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2011年5月—2012年5月在我科尿流動(dòng)力學(xué)檢查室因排尿困難而行尿流動(dòng)力學(xué)檢查的住院老年男性病人?？偣?58例患者，最小46歲，最大86歲，平均年齡68.7歲，病程1～20年，平均（7.9±3.6）年。主訴為排尿困難，伴有或不伴有尿急、尿頻、尿痛、尿纖細(xì)、尿滴瀝、夜尿次數(shù)增多及尿失禁。詳細(xì)了解患者的現(xiàn)病史及既往史，包括神經(jīng)系統(tǒng)、手術(shù)外傷、消化、心血管、內(nèi)分泌、精神等疾病史。除入院常規(guī)檢查外，患者均進(jìn)行直腸指診、泌尿系超聲、尿液常規(guī)、前列腺特異抗原檢查，個(gè)別患者行膀胱鏡檢查?？偣?58例患者，造成排尿困難的原因中：泌尿系統(tǒng)疾病281例（78.49%），其中良性前列腺增生239例，前列腺癌10例，膀胱頸攣縮6例，尿道狹窄6例，膀胱結(jié)石8例，泌尿系其他原因12例；神經(jīng)系統(tǒng)疾病30例（8.38%）；糖尿病患者29例（8.10%）；藥物性原因?qū)е?例（2.51%）；原因不明9例（2.51%）。

1.2 尿流動(dòng)力學(xué)檢測及方法

檢查前囑患者排凈大便，必要時(shí)灌腸，但避免用瀉藥，以免放置直腸測壓管時(shí)引起便意。檢查前停用所有對(duì)膀胱功能有影響的藥物。泌尿系感染、劇烈咳嗽、女性經(jīng)期患者擇期檢查。帶導(dǎo)尿管病人拔除尿管3～4d后檢查，以避免導(dǎo)尿管對(duì)尿動(dòng)檢查造成影響。應(yīng)用丹麥Medtronic型尿流動(dòng)力學(xué)檢測儀進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。檢查前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)、耐心的圍檢查期心理干預(yù)，通俗地向患者講解圍檢查期的注意事項(xiàng)、檢查的基本步驟、各種醫(yī)學(xué)術(shù)語及檢查配合的重要性?；颊呷〗厥?，置入9F膀胱測壓管和腹腔測壓管，記錄殘余尿量。選用生理鹽水作為測壓傳導(dǎo)介質(zhì)。呋喃西林以60mL/min速度進(jìn)行膀胱灌注，并根據(jù)個(gè)人情況加速或者減慢。儀器記錄膀胱及直腸壓力變化，期間囑咳嗽或加快灌注速度以觀察逼尿肌壓力改變情況，至膀胱最大容量時(shí)停止膀胱灌注。在此充盈期判斷膀胱感覺功能、容量、順應(yīng)性。在排尿期同步測定逼尿肌壓力流率，判斷梗阻。腹壓漏尿點(diǎn)壓力(abdominal leak point pressure，ALPP)檢查：當(dāng)膀胱容量為200mL或達(dá)到1/2膀胱功能容量時(shí)，囑患者做屏氣試驗(yàn)(Valsalva試驗(yàn))或咳嗽，觀察尿道口溢尿時(shí)的膀胱內(nèi)壓力[1]。檢查后數(shù)據(jù)均經(jīng)計(jì)算機(jī)處理并貯存，最后經(jīng)人為校正，以保證檢查結(jié)果的真實(shí)可靠。

2 尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果

在回顧性研究的358例排尿困難的患者中，以尿流動(dòng)力學(xué)檢查分析排尿困難原因的結(jié)果見表1。

表1 尿流動(dòng)力學(xué)檢查分析排尿困難原因結(jié)果匯總

部分患者出現(xiàn)排尿困難不是單一原因所造成，可能是由于多個(gè)原因所造成，根據(jù)我們所做尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果可以將排尿困難的原因大致分為2個(gè)方面。

2.1 膀胱出口梗阻

在358例患者中，有284例患者存在膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruc-tion，BOO），占 79.33%。 最大尿流率 1～10mL/s，平均(6.0±3.1)mL/s。根據(jù)LinPURR圖，Ⅲ～Ⅵ級(jí)梗阻的患者227例。其中有59例患者同時(shí)伴有逼尿肌不穩(wěn)定/反射亢進(jìn)，21例同時(shí)伴有逼尿肌無力/受損。

2.2 逼尿肌無力/受損

因此原因?qū)е屡拍蚶щy的患者共31例，占8.66%。最大尿流率 1～9mL/s，平均(4.6±2.1)mL/s，同時(shí)有 21例患者伴有膀胱出口不同程度的梗阻。

3 討論

正常的排尿功能取決于正常的膀胱和尿道功能，且兩者之間保持著協(xié)調(diào)性，其生理機(jī)制極其復(fù)雜[2]。發(fā)生BOO最典型的病因是良性前列腺增生癥，其他如前列腺癌，慢性前列腺炎，膀胱頸攣縮等。良性前列腺增生引起的BOO，既有因增大的前列腺造成的機(jī)械性梗阻，也有因a-受體興奮性升高造成的動(dòng)力性梗阻。老年男性均有不同程度的前列腺增生，而前列腺腺體大小與梗阻程度并無明顯相關(guān)性[3]。BPH是一種復(fù)雜的病理過程及臨床綜合癥，它既有良性前列腺增大這一影像學(xué)診斷，同時(shí)還包含了BOO和繼發(fā)的逼尿肌、括約肌的功能變化。BPH的外科治療主要是解決通道問題，只有BOO才是外科手術(shù)的適應(yīng)證，增大的腺體體積及逼尿肌功能變化可通過藥物治療而得到改善及控制。尿流動(dòng)力學(xué)是診斷BOO的金標(biāo)準(zhǔn)。本組有284例患者存在BOO，占79.33%。這也進(jìn)一步說明了，BPH是老年男性排尿困難的最主要的原因。其中有59例患者同時(shí)伴有逼尿肌不穩(wěn)定/反射亢進(jìn)，21例同時(shí)伴有逼尿肌無力/受損。已有較多的研究表明IPSS不能作為確定尿路是否有梗阻和區(qū)分BPH性和非BPH性梗阻的可靠依據(jù)，如果懷疑是因?yàn)锽PH的BOO造成排尿困難，只有經(jīng)過尿流動(dòng)力學(xué)檢查，證實(shí)是由于BOO所造成，同時(shí)有良好的逼尿肌功能，并且不存在逼尿肌—括約肌協(xié)同失調(diào)，采取外科手術(shù)等侵襲性治療才有可能得到最佳療效。

膀胱逼尿肌收縮功能減退、收縮力降低甚至不收縮、尿液排出的動(dòng)力來源喪失，尿動(dòng)力表現(xiàn)往往是Pdet明顯減低甚至不收縮，排尿多借助腹壓完成，PQ圖示無明顯梗阻。與排尿相關(guān)的神經(jīng)病變，包括顱腦、脊髓和周圍神經(jīng)疾病多引起膀胱逼尿肌無力。隨著糖尿病患者的逐漸增多，伴隨有糖尿病的下尿路梗阻患者在治療中一定要考慮到糖尿病致逼尿肌受損問題。糖尿病引起的下尿路功能障礙發(fā)生率為26%～87%[4]。糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥，占40%～80%[5]，即使很好的控制了高血糖，也仍有25%的發(fā)生率[6]。糖尿病所致膀胱尿道功能障礙典型的尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)是：膀胱感覺功能受損；逼尿肌收縮力減弱或無反射；尿流率低；出現(xiàn)殘余尿。在本研究中，總共有29例患者是因糖尿病導(dǎo)致逼尿肌無力而出現(xiàn)排尿困難，另有2例患者因其他原因引起逼尿肌無力而造成排尿困難。而在這31例逼尿肌無力所致排尿困難患者中，21例又同時(shí)伴有BOO。假如按BPH的治療原則去手術(shù)處理，不但患者排尿困難的癥狀不會(huì)緩解，同時(shí)還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更會(huì)給患者造成更大的痛苦。這類患者在通過尿流動(dòng)力學(xué)明確病因后，在治療上遵循的原則應(yīng)是早期診斷，重在預(yù)防，保護(hù)腎及輸尿管功能，改善排尿癥狀，避免尿失禁。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者尿流動(dòng)力學(xué)改變表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)、逼尿肌反射低下或無反射、低順應(yīng)性或高順應(yīng)性膀胱、逼尿肌?尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)、膀胱感覺功能改變等。神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者常存在下尿路癥狀，多數(shù)患者可能并非由于前列腺梗阻所造成。區(qū)分神經(jīng)源性膀胱和前列腺梗阻的唯一方法就是尿流動(dòng)力學(xué)檢查。所以，對(duì)BPH合并有這些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療是不明智的。所以對(duì)于BPH合并有這些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查是必要的。

總之，尿流動(dòng)力學(xué)通過膀胱測壓、壓力、流率、膀胱逼尿肌、外括約肌協(xié)調(diào)性等檢查可以充分了解下尿路功能狀態(tài)，明確引發(fā)排尿困難的真正原因，進(jìn)一步針對(duì)性地治療，并對(duì)泌尿外科手術(shù)術(shù)后效果有一個(gè)良好的預(yù)測。尿流動(dòng)力學(xué)檢查是對(duì)老年男性排尿困難患者做出精確的病因診斷的必要手段。

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R691.2

A

1672-5654（2012）07（c）-0023-02

周正蓮，女，云南昆明市人，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科。

2012-07-12）