高慎強

硬膜外不同濃度左旋布比卡因復(fù)合七氟醚全麻用于老年食管癌手術(shù)的研究

高慎強

目的 比較七氟醚吸入全麻復(fù)合硬膜外不同濃度的左旋布比卡因用于老年患者食管癌手術(shù)時生命體征的變化。方法 老年患者擇期開胸食管癌手術(shù)60例隨機分為2組，組1、組2術(shù)中硬膜外分別給予0.375%左旋布比卡因與0.25%左旋布比卡因。硬膜外穿刺成功后行全麻誘導(dǎo)插管，調(diào)節(jié)吸入七氟醚的濃度使BIS值保持在50～55之間，記錄術(shù)中各時刻HR、MAP、BIS、七氟醚的呼氣末濃度(FESEV)。結(jié)果 手術(shù)開始后90 min內(nèi)組1HR、MAP低于基礎(chǔ)值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，組2HR、MAP與基礎(chǔ)值比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，組1HR、MAP與組2比下降(P＜0.05）。90 min后組1與組2HR、MAP與T0比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。組1與組2比發(fā)生低血壓與心動過緩的次數(shù)增加(P＜0.05）。結(jié)論 與0.375%左旋布比卡因相比，七氟醚吸入全麻復(fù)合硬膜外0.25%左旋布比卡因用于老年患者食管癌手術(shù)，能夠滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛需求，生命體征也更加穩(wěn)定。

左旋布比卡因;硬膜外麻醉;老年人;食管癌;全身麻醉;七氟醚

吸入全麻復(fù)合硬膜外阻滯是老年患者進行食管癌手術(shù)時常用的麻醉方法。酰胺類局麻藥布比卡因是一種消旋化合物，其心臟和神經(jīng)系統(tǒng)毒性主要來源于R(+)型鏡像體，而其S(-)型鏡像體在體內(nèi)具有清除快、分布廣、毒性小的特點。左旋布比卡因是提取布比卡因消旋化合物中S(-)型鏡像體而制成的新型局麻藥，其藥效及藥代學(xué)特征與布比卡因相似［1，2］，而毒性減小，臨床使用時安全性提高［3-5］，近幾年左旋布比卡因單獨用于高位及中、低位硬膜外麻醉的研究較多見，但七氟醚吸入全麻復(fù)合硬膜外應(yīng)用左旋布比卡因用于老年患者進行食管癌手術(shù)時的研究少見，本文旨在觀察七氟醚吸入全麻復(fù)合硬膜外應(yīng)用兩種不同濃度的左旋布比卡因，用于老年患者進行食管癌手術(shù)時生命體征的變化，為合理應(yīng)用這兩種藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取開胸進行食管癌根治手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，體重指數(shù)＜30，年齡65～80歲，無未經(jīng)控制的高血壓(基礎(chǔ)血壓≥160∕100 mm Hg)，無神經(jīng)、精神疾病史，無酗酒或藥物濫用史，術(shù)前無抗血小板治療及出凝血障礙，無穿刺部位感染，無合并脊椎外傷、脊柱畸形或病變，無酰胺類局麻藥過敏史，所有患者均不使用術(shù)前用藥，隨機分為兩組，組1硬膜外給予0.375%左旋布比卡因，組2硬膜外給予0.25%左旋布比卡因。

1.2 方法

患者入室后開放左側(cè)上肢靜脈，乳酸林格氏液按10 ml/(kg·h)輸注，監(jiān)測脈搏氧飽和度(SpO2)，心電圖(ECG)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓，穿刺左側(cè)撓動脈測壓，患者右側(cè)臥位，于T7-8間隙進行硬膜外穿刺，注水阻力消失后頭側(cè)置管4 cm，回抽無腦脊液及血液后平臥，給予2%利多卡因4 ml作為實驗劑量，5 min后測試平面，排除全脊麻及廣泛硬膜外阻滯現(xiàn)象，排除局麻藥中毒。連接腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測，穩(wěn)定3 min后進行全麻誘導(dǎo)，全麻誘導(dǎo)用1.5 mg/kg丙泊酚和0.3 μg/kg舒芬太尼，待BIS值達50～55時，給予0.6 mg/kg羅庫溴銨，90秒后行氣管插管，以2 L/min的新鮮氣體行機械通氣，兩組患者均使用同一種麻醉機(Drager)，調(diào)整分鐘通氣量使PCO2維持在35～45 mm Hg。調(diào)節(jié)七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥，批號10090732)的吸入濃度維持BIS值在50～55之間。術(shù)中每隔30分鐘給予1/4羅庫溴銨誘導(dǎo)量以維持肌松。在氣管插管后、手術(shù)開始前20 min給予第一次硬膜外用藥。組1給予0.375%左旋布比卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號10042332)10 ml，組2給予0.25%左旋布比卡因10 ml。手術(shù)過程中每隔60分鐘硬膜外給予各組藥物7 ml，用藥劑量即使在發(fā)生低血壓時也不改變。術(shù)中以羥乙基淀粉130/0.4補充失血量，以乳酸林格氏液補充術(shù)前丟失量和生理需要量，紅細胞壓積低于25%時輸注濃縮紅細胞。術(shù)中如果平均動脈壓(MAP)下降大于基礎(chǔ)值的20%，則加快液體輸注速度并下調(diào)七氟醚的吸入濃度，但要使BIS值保持在50～55之間，若BIS值上升則上調(diào)七氟醚的吸入濃度使BIS值回到50～55，同時給予麻黃堿6 mg.，如果平均動脈壓(MAP)上升大于基礎(chǔ)值的20%，則上調(diào)七氟醚的吸入濃度，同時BIS值仍要保持在50～55之間，若BIS值此時下降則重新調(diào)低七氟醚的吸入濃度使BIS值保持在50～55，并給予烏拉地爾10 mg，心率＜55次/min則給予阿托品0.01 mg/kg，心率＞100次/min時給予艾司洛爾40 mg。

1.3 監(jiān)測項目

記錄基礎(chǔ)值(T0，MAP指左側(cè)撓動脈穿刺后1 min時的穩(wěn)定數(shù)值，BIS值指監(jiān)測3 min后穩(wěn)定的數(shù)值)、切皮后1 min(T1)、撐開肋骨后1 min(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)、手術(shù)開始后60 min(T4)、手術(shù)開始后90 min(T5)、手術(shù)開始后120 min(T6)、手術(shù)結(jié)束時(T7)、拔管前即刻(T8)、拔管后1 min時(T9)的 HR、MAP、BIS及 T1～T8時點七氟醚的呼氣末濃度(FESEV)，記錄MAP過低(小于基礎(chǔ)值的20%)、過高(大于基礎(chǔ)值的20%)的發(fā)生次數(shù)，心動過速(＞100次/min)、心動過緩(＜55次/min)的發(fā)生次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

表1 術(shù)中兩組的血流動力學(xué)的變化± s，n=3)

表1 術(shù)中兩組的血流動力學(xué)的變化± s，n=3)

注：與組2比△P＜0.05，*P＞0.05

組1 組2 MAP(mm Hg)T0 107.7±9 106.9±10.1 T1 79±13.5△ 96±11.1 T2 81±11.1△ 97±10 T3 82±10.3△ 97.5±8.1 T4 84±9.8△ 98.2±6.1 T5 91±8.9△ 101±6.8 T6 103±8.7* 103±11 T7 104.2±5.6* 104.5±9.8 T8 106.5±5.8* 107.3±8.9 T9 107±6.3* 108±9.4 HR(次/min) T0 71.4±7.6 68.2±5.3 T1 62.3±8.2△ 71.5±5.9 T2 63±4.3△ 73.1±4.4 T3 65±3.6△ 72.1±4.5 T4 67±4.8△ 68.8±7.2 T5 69±6.6△ 69.5±5 T6 69±7.2* 71±11 T7 72±7.6* 68±14 T8 74.1±8.2* 70±12 T9 75±6.4*74±7.3

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時間之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。T0時刻HR、MAP、BIS兩組間及兩組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。T1、T2、T3、T4時刻組1HR、MAP與T0比較下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義，組2HR、MAP與T0比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，組1與組2比下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。T5、T6、T7、T8、T9時刻組1與組2HR、MAP與T0比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。T0時刻兩組的BIS值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)中兩組間BIS值、FESEV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表2。

表2 術(shù)中兩組的BIS值和FESEVs，n=30)

表2 術(shù)中兩組的BIS值和FESEVs，n=30)

注：與組2比*P＞0.05

術(shù)中BIS值 組1 94.12±3.22* 53.38±3.26組別 T0*1.52±0.35組2 92.25±1.59 52.17±2.62 FESEV 組1 1.50±0.43*組2

術(shù)中應(yīng)用麻黃堿情況：組1有10例，組2有2例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。術(shù)中應(yīng)用阿托品情況：組1有6例，組2有1例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。術(shù)中應(yīng)用烏拉地爾情況：組1有0例，組2有1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均未用艾司洛爾。

3 討論

老年患者各器官功能往往有明顯減退，各器官代償功能降低，對麻醉藥物的敏感性增強，如老年人常由于心肌肥大、大動脈彈性降低、外周血管阻力增加、心肌收縮力下降等使心血管儲備下降，同時常伴有壓力感受器反應(yīng)性的降低，化學(xué)感受器反應(yīng)性減弱，對兒茶酚胺的反應(yīng)性下降，使老年患者在圍術(shù)期不能很好地維持血壓和心輸出量［6］。所以老年患者進行手術(shù)時，選擇何種麻醉方式以及如何正確合理的選擇麻醉藥物，就顯得尤為重要。許多國內(nèi)外研究表明，老年患者進行上腹部及開胸手術(shù)時，全麻復(fù)合硬膜外阻滯是理想的麻醉管理方法［7］。有研究表明，硬膜外阻滯復(fù)合全麻能夠有效降低吸入麻醉藥的肺泡最低有效濃度［8］，減少術(shù)后心肌缺血和呼吸功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少術(shù)中出血以及圍術(shù)期靜脈血栓的形成，術(shù)后拔管早，術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，加速胃腸道功能的恢復(fù)，使術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)得到有效地抑制，患者早日康復(fù)［9］。但胸段硬膜外阻滯引起外周血管擴張，同時不同程度的抑制心臟交感神經(jīng)，合用全麻時加劇了血流動力學(xué)的波動，因此硬膜外選擇何種局麻藥及其濃度，以減輕復(fù)合麻醉時血流動力學(xué)的波動是值得關(guān)注的課題。

酰胺類局麻藥布比卡因是一種消旋化合物，其心臟和神經(jīng)系統(tǒng)毒性主要來源于R(+)型鏡像體，而其S(-)型鏡像體在體內(nèi)具有清除快、分布廣、毒性小的特點。左旋布比卡因是提取布比卡因消旋化合物中S(-)型鏡像體而制成的新型局麻藥，其藥效及藥代學(xué)特征與布比卡因相似，而毒性減小，臨床使用時安全性提高。Cox等［10］報道58例硬膜外阻滯應(yīng)用0.5%布比卡因或0.5%左旋布比卡因施行下肢手術(shù)，兩種藥物的起效時間、阻滯最高平面和運動阻滯程度均非常類似。國內(nèi)朱波等［11］發(fā)現(xiàn)硬膜外給予國產(chǎn)0.5%鹽酸左旋布比卡因，可以為患者下腹部、下肢手術(shù)提供有效麻醉，并且與布比卡因有相同的安全性。鄧宏平等［12］在乳腺癌改良根治術(shù)中，硬膜外麻醉用0.375%左旋布比卡因+0.5%利多卡因也取得了良好的麻醉效果。

七氟醚吸入全麻復(fù)合硬膜外應(yīng)用左旋布比卡因用于老年患者進行食管癌根治手術(shù)時的研究少見。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)七氟醚吸入全麻復(fù)合硬膜外應(yīng)用0.375%左旋布比卡因與0.25%左旋布比卡因相比，在手術(shù)開始后90 min內(nèi)HR、MAP均顯著降低，相應(yīng)地心動過緩、低血壓的次數(shù)增加，說明胸段硬膜外阻滯應(yīng)用0.375%左旋布比卡因時對血流動力學(xué)有較大的干擾。其原因可能是老年患者由于其在生理和解剖方面的變化，使得在硬膜外阻滯時對局麻藥更敏感［13］。同時胸段硬膜外阻滯通過抑制交感神經(jīng)，使心血管狀態(tài)發(fā)生改變，導(dǎo)致MAP降低，心率減慢［14］。而0.25%左旋布比卡因組HR、MAP與基礎(chǔ)值相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能與0.25%左旋布比卡因?qū)桓猩窠?jīng)的阻滯程度相對較弱有關(guān)。老年患者由于心室順應(yīng)性降低，血容量對于循環(huán)的穩(wěn)定成為非常重要的因素，老年患者又多存在血容量不足［15］，在本研究中我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)開始90 min后，組1與組2相比HR、MAP并沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能與術(shù)中血容量隨著時間的延長逐漸補足有關(guān)。

腦電雙頻指數(shù)(BIS)被認為是現(xiàn)階段評估意識狀態(tài)，尤其是鎮(zhèn)靜深度最為敏感的客觀指標(biāo)［6］。BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識、記憶高度相關(guān)，近年來己成為麻醉深度監(jiān)測的重要手段之一［16］。國外研究表明BIS值與吸入麻醉藥所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜和麻醉深度有非常好的相關(guān)性。丙泊酚的BIS50為70，BIS95為50，BIS在70以下時意識和記憶基本被抑制［17］。在本研究中我們調(diào)節(jié)吸入七氟醚的濃度維持BIS值在50～55之間，以使兩組全麻深度保持一致，以比較0.375%左旋布比卡因與0.25%左旋布比卡因?qū)ρ鲃恿W(xué)的影響。

通過對比我們發(fā)現(xiàn)，七氟醚吸入全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于老年患者食管癌根治手術(shù)時，與0.375%左旋布比卡因相比，0.25%左旋布比卡因能夠滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛需求，生命體征更加穩(wěn)定，不良反應(yīng)的發(fā)生率降低。

［1］Kopacz DJ，Helman JD，Nuesbaum CE，et a1.A comparison of epidural levobupivaca-ine 0.5%with or without epinephrine for lumbar spine surgery.Anesth Analg，2001，93：755-760.

［2］Rachel H，F(xiàn)oster，Anthony Markham.Levobupivacaine：a review of its pharmacology and use as a local anaesthetic.Drugs，2000，59：551-579.

［3］Bader AM，Tsen LC，Camann WR，et al.Clinical effects and maternal and fetal pl-asma concentrations of 0.5%epidural levobupivacaine versus bupivacaine for cesarean delivery.Anesthesiology，1999，90：1596-1601.

［4］Chang DH，Ladd LA，Wilson KA，et al.Tolerability of large-dose intravenous levo-bupivacaine in sheep.Anesth Analg，2000，91：671-679.

［5］Mezoit JX，Decaux A，Bouaziz H，et al.Comparative ventricular electrophyesiologic effect of racemic bupivacaine，levobupivecaine，and ropivacaine on the isolat-ed rabbit heart. Anesthesiology，2000，93：784-792.

［6］劉晨龍，林財珠.雙頻指數(shù)調(diào)控老年人硬膜外不同濃度羅哌卡因復(fù)合全麻的研究.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6(33)：64-65.

［7］Buggy DJ，Simith G.Epidural anesthesia and analgesia：better outcome after major surgery growing evidence suggests so.BMJ，2000，319(2)：530.

［8］劉剛，陳曉光，王俊科，等.硬膜外利多卡因?qū)Ξ惙押偷胤袽ac的影響.中華麻醉學(xué)雜志2003，23(4)：257-259.

［9］Franco Carli，Thomas Schricker.et a1.Combined epidural/general anesthesia for gastrointestinal surgery.Techniques in regional anesthesia and pain managem-ent，2000，14(2)：77-84.

［10］Cox CR，F(xiàn)accenda KA，Gilhooly C，et al.Extraducal S(-)bupivacaine comparison with racemic RS-bupivacaine.Br J Anaesth，1998，80：289-293.

［11］朱波，龔志毅，葉鐵虎等.國產(chǎn)0.5%鹽酸左旋布比卡因用于硬膜外麻醉的可行性.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(8)：582-584.

［12］鄧宏平，黃蘭菊，馬正美等.左旋布比卡因胸段硬膜外阻滯用于乳腺癌改良根治術(shù)的麻醉效果觀察.蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，29(5)：985-986.

［13］Hogan QH.Epidural anatomy examined by cryomicrotome section：influence of age，vertebral level，and disease.RegAnesth，1996，21：395-406.

［14］雷曉鳴，薛榮亮，鈔海蓮等.不同長效局麻藥用于上胸段硬膜外阻滯對患者術(shù)中循環(huán)及肺功能的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(6)：483-484.

［15］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1444-1445.

［16］Klein KJ，Woerd A et al.Auditory information processing during adequate pr-opofol anesthesia monitor by electroencephalogram bispectral ndex.Anesth Analg，2001，92：1210-1214.

［17］Andra E，Juile K，et a1.Bispectral index monitoring during sedation with sevoflurane，mifazolam，and propofol.Anesthesiology，2001，95：1151-1159.

Study of among elderly patients undergoing esophageal carcinoma surgery under combined different

concentration levobupivacaine and sevoflurane general anesthesia

GAO Shen-qiang.The Central Hospital

of Taian，Taian271000，China

Objective To compare the changes of vital signs among elderly patients undergoing esophageal carcinoma surgery under combined different concentration levobupivacaine and sevoflurane general anesthesia.Methods Sixty elderly patients who were scheduled for esophageal carcinoma surgery were randomly assigned to two groups：Group 1 recives 0.375%levobupivacaine，Group 2 recives 0.25%levobupivacaine.Anesthesia was induced and trachea was intubated when epidural block was successfully performed.Sevoflurane administration was then titrated to maintain BIS between 50 and 55.The HR，MAP，F(xiàn)ESEV(End-tidal sevoflurane concentration)，BIS were recorded during the surgical procedure.Results HR and MAP were significantly reduced in group 1，not in group 2 within 90 minutes.No significant differences were found between group 1 and 2 after 90 minutes.Significant hypotension and bradycardia occurred in group 1，but not in group 2.Conclusion Epidural administration of 0.25%levobupivacaine combined with sevoflurane general anesthesia leads to an adequate anesthetic depth and less variable values of vital signs when compared with a 0.375%concentration of levobupivacaine.

levobupivacaine;epidural anesthesia;elderly patients;esophageal carcinoma;general anesthesia;sevoflurane

271000 泰安市中心醫(yī)院