崔慶明

經(jīng)尿道輸尿管鏡下彈道碎石治療輸尿管結(jié)石279例的臨床分析

崔慶明

目的 探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石(URSL)治療輸尿管結(jié)石臨床療效。方法 2003～2011年URSL治療輸尿管結(jié)石患者279例臨床資料，比較輸尿管不同部位結(jié)石的碎石成功率，總結(jié)引起手術(shù)的不良反應(yīng)原因。結(jié)果 URSL碎石成功率為95.3%，上段輸尿管和中段結(jié)石的碎石成功率顯著高于上段結(jié)石(P值均＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。影響上段輸尿管結(jié)石碎石成功率的主要因素為結(jié)石上移，可并發(fā)血尿、發(fā)熱、輸尿管穿孔等癥。結(jié)論 URSL術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的有效方法，安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，是中下段輸尿管結(jié)石的首選治療方法。

輸尿管鏡;氣壓彈道碎石;輸尿管結(jié)石

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾患，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)方法已漸被微創(chuàng)手術(shù)取代;體外超聲碎石術(shù)(ESWL)目前已廣泛應(yīng)用于臨床輸尿管結(jié)石的治療，但尚有一定的臨床相對(duì)禁忌證。應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管鏡下彈道碎石(URSL)治療輸尿管結(jié)石因其操作簡(jiǎn)單、有效率高、并發(fā)癥少而被臨床普遍認(rèn)可。筆者自2003-2011年應(yīng)用URSL治療輸尿管結(jié)石279例，現(xiàn)對(duì)部分臨床資料回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組279例輸尿管結(jié)石患者為本院2003年3月至2011年12月泌尿外科住院患者，其中男163例，女116例;年齡19～76歲，平均(41±5.63)歲;上段輸尿管結(jié)石32例，中段輸尿管結(jié)石102例，下段輸尿管結(jié)石145例?；颊咭蜓卟刻弁椿蜓蚓驮\，術(shù)前經(jīng)超聲、腹部X線平片和靜脈尿路照影(IVU)必要時(shí)腹部螺旋CT檢查確診的輸尿管結(jié)石患者。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬脊膜外麻醉或氣管插管全麻，取膀胱截石位，采用德國(guó) Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡，瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)。輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱至患側(cè)輸尿管開口，插入F4輸尿管導(dǎo)管，入輸尿管鏡之前，啟動(dòng)液壓泵，利用液壓擴(kuò)開輸尿管開口，順勢(shì)插入輸尿管鏡，順輸尿管導(dǎo)管或在輸尿管導(dǎo)管前插入專用斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢推入輸尿管鏡至結(jié)石部位后拔出導(dǎo)絲，從工作孔道置入氣壓彈道碎石探針(0.8 mm)，采用單發(fā)或脈沖式碎石至直徑2 mm之下，術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管，留置導(dǎo)尿管，術(shù)后2～4天拔導(dǎo)尿管，2～3周拔除雙“J”管，碎石兩周后復(fù)查輸尿管結(jié)石情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析;組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 279例經(jīng)URSL治療碎石成功259例，成功率95.3%，其中上段結(jié)石32例成功碎石23例，成功率75.0%;中段102例成功94例，成功率92.1%;下端145例成功142例，成功率98.2%，中、下段碎石成功率顯著高于上段結(jié)石成功率(P均小于0.05)。見表1。

表1 URSL輸尿管上、中、下結(jié)石碎石成功率的比較

2.2 上段9例經(jīng)URSL治療未成功患者術(shù)后常規(guī)放置雙“J”管后，改用ESWL治療，7例成功排石。術(shù)中輸尿管穿孔一例改為開放式手術(shù)發(fā)現(xiàn)輸尿管嚴(yán)重粘連，扭曲為“N”型，取出結(jié)石后切除部分粘連輸尿管后行端-端吻合;術(shù)后血尿19例經(jīng)1-2周臨床觀察后好轉(zhuǎn)，術(shù)后發(fā)熱3例經(jīng)退熱、短期應(yīng)用抗菌術(shù)后好轉(zhuǎn)。

3 討論

輸尿管結(jié)石傳統(tǒng)開放式手術(shù)已被微創(chuàng)手術(shù)取代，95%以上輸尿管結(jié)石多采用各種微創(chuàng)手術(shù)治療，但小部分特殊病例仍需開放手術(shù)治療［1］。ESWL是目前治療輸尿管結(jié)石最為普遍的治療方法之一，對(duì)部分結(jié)石體積較大，病程較長(zhǎng)者原則上ESWL治療不應(yīng)超過兩次以上，疑為結(jié)石被炎性組織包括、腎功能較差、結(jié)石密度低與骨骼組織重疊X線不宜定位ESWL治療成功率低，青春期婦女多次X線照射易損傷卵巢亦不適合此方法治療［2］。URSL自90年代應(yīng)用臨床以后，目前已廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療，并取得了良好的療效，其原理是采用壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊擊碎結(jié)石，碎石過程中不產(chǎn)生熱能，振幅不超過2 mm，組織損傷小。筆者應(yīng)用URSL治療279例輸尿管結(jié)石患者，成功率95.3%，其中中、下段輸尿管結(jié)石治療成功率顯著高于上段輸尿管結(jié)石，據(jù)報(bào)道治療成功率高于ESWL［3］。

本組上段輸尿管結(jié)石碎石成功率為75%，仍有25%治療失敗率，其主要原因可能是上段結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張。碎石過程中結(jié)石上移，同時(shí)子彈體不能有效的固定結(jié)石造成碎石失敗。筆者認(rèn)為由于輸尿管結(jié)石上段輸尿管擴(kuò)張，同時(shí)瘦術(shù)麻醉后輸尿管舒張?jiān)斐刹僮鬟^程中結(jié)石移位，因此輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后及時(shí)降低水壓、進(jìn)境過程中輸尿管經(jīng)不易插入過深，一旦造成結(jié)石上移稍退鏡身后經(jīng)經(jīng)脈給予呋塞咪20 mg利用尿液壓力嘗試使結(jié)石下移后再次嘗試碎石，如仍不能成功常規(guī)放置雙“J”管后行ESWL治療，本組9例經(jīng)URSL治療未成功患者術(shù)后常規(guī)放置雙“J”管后，改用ESWL治療7例排石成功，說明URSL聯(lián)合ESWL可成功治療大部分輸尿管結(jié)石患者。

本組術(shù)中穿孔1例，開放手術(shù)后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端輸尿管嚴(yán)重粘連扭曲成“N”型提示：輸尿管操作過程中動(dòng)作要輕柔，緩慢進(jìn)鏡進(jìn)境過程中認(rèn)真觀察腔內(nèi)情況，多次嘗試不能通過者不可強(qiáng)行通過。

URWL盡管對(duì)組織造成損傷小，操作過程中仍有輕度輸尿管損傷，加上輸尿管結(jié)石常伴下段梗阻狹窄，易出現(xiàn)尿液引流不暢出現(xiàn)反流性發(fā)熱，本組術(shù)后發(fā)熱3例，給予退熱和短期應(yīng)用抗菌素后好轉(zhuǎn)，術(shù)后19例出現(xiàn)血尿，臨床觀察1～2周后好轉(zhuǎn)。術(shù)后常規(guī)放置雙“J”管或輸尿管導(dǎo)管術(shù)后置入支架管有利于輸尿管黏膜水腫、損傷的恢復(fù)，腎積水的引流，防止繼發(fā)性黏膜水腫、出血或輸尿管梗阻，尤其可防止排石過程中石街造成的感染或腎功能減退。雙J管有引流和支撐輸尿管的作用，碎石后的結(jié)石可順著雙J管周圍下行，利于排石。另外，對(duì)于碎石過程中發(fā)生的輕度輸尿管穿孔和結(jié)石上移等特殊情況，雙J管更是發(fā)揮了不可替代的協(xié)助治療作用;術(shù)后常規(guī)放置雙“J”管可有效避免血凝塊形成或結(jié)石排出不暢［4］。

URSL是治療輸尿管結(jié)石的有效方法，安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，特別適合中、下段輸尿管結(jié)石的治療。

［1］李文平，郭躍先，王偉，等.氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石.中華泌尿外科雜志，2005，7：449-450.

［2］付杰新，陳伯川，李建安.ESWL致腎萎縮、腎功能衰竭3例報(bào)告.中華泌尿外科雜志，2001，22：106-107.

［3］王仁順，謝蘅生，莫克儉，等.輸尿管結(jié)石治療進(jìn)展與現(xiàn)狀.中華泌尿外科雜，2001，22(10)：636-638.

［4］Johnson DB，Pearle MS.Complications of ureteroseopy.Urol Clin North Am，2004，31(1)：157-171.

457001 濮陽市油田總醫(yī)院泌尿外科