高揚(yáng) 張海東 劉春祥

地佐辛是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，主要具有κ-受體激動(dòng)作用和μ受體的拮抗作用。在鎮(zhèn)痛作用方面，其作用與嗎啡相似甚至更強(qiáng)［1，2］，而且高劑量的地佐辛似乎有更長(zhǎng)的麻醉效果［3］，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，地佐辛比嗎啡和可待因作用更強(qiáng)，而且無(wú)明顯的心血管、呼吸系統(tǒng)副作用，且更重要的是無(wú)明顯的藥物依賴性［4］。單劑量用藥時(shí)，在緩解術(shù)后疼痛作用上，其作用優(yōu)于哌替啶［5］，而在緩解癌癥疼痛時(shí)，在作用持續(xù)時(shí)間、藥物毒性作用，地佐辛要優(yōu)于嗎啡及安慰劑。

本研究選用外傷性硬膜外血腫開顱血腫清除骨瓣還納術(shù)患者，于術(shù)后48 h內(nèi)滴注地佐辛和安慰劑，評(píng)價(jià)其鎮(zhèn)痛效果及毒副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2011年5月我科單純外傷性硬膜外血腫患者，排除其他復(fù)合傷，行開顱血腫清除骨瓣還納術(shù)患者40例，年齡17～50歲(34.1±9.6歲)，男30例，女10例。所有患者均無(wú)吸毒史及既往麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用史，排除基礎(chǔ)性疾病。給藥前4 h內(nèi)，禁用鎮(zhèn)痛劑、精神類藥物及類固醇等可能影響療效的藥物。

1.2 應(yīng)用方法 患者急診入院，明確診斷后2 h內(nèi)行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后患者神智清醒，自主呼吸恢復(fù)。安返監(jiān)護(hù)室后，按性別和年齡近似原則，分層抽樣分為地佐辛組和安慰劑組，每組20例。地佐辛組即刻靜脈滴注地佐辛5 mg/50 ml生理鹽水(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào):11040721)，每6小時(shí)一次，持續(xù)至術(shù)后48 h;安慰劑組僅接受相等量生理鹽水，藥物滴注時(shí)采用雙盲的方式。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后 0、1、4、8、12、24、36、48 h 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者生命體征、疼痛、鎮(zhèn)靜及不良反應(yīng)情況。②生命體征術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等生理指征;②疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Anaglogue Scale，VAS)標(biāo)準(zhǔn):0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，其中1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛;③舒適度評(píng)分 采用(Bruggrmann Comfort Scale，BCS)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)為持續(xù)疼痛，1級(jí)為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重，2級(jí)為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)輕微疼痛，3級(jí)為深呼吸時(shí)也無(wú)痛，4級(jí)為咳嗽時(shí)也無(wú)痛;④鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分法:1分為煩躁不安，2分為安靜合作，3分為嗜睡、聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒，5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡、呼喚不醒;⑤不良反應(yīng)包括:惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制、肌肉強(qiáng)直及木僵等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(M±SD)表示，采用的統(tǒng)計(jì)方法包括方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及確切概率法等，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者均為15男5女，地佐辛組平均年齡為(33.8±10.3)歲，安慰劑組(34.4±9.2)歲，在性別構(gòu)成(P=1.00)及年齡分布(P=0.85)等基本資料方面無(wú)顯著性差異。

2.2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者的疼痛評(píng)分 兩組患者在轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室時(shí)(0 h)疼痛評(píng)分相似，無(wú)顯著性差異(P=0.50)，自術(shù)后1 h起，即靜脈滴注1 h后，地佐辛組患者的疼痛評(píng)分明顯低于安慰劑組，該差異給藥的48 h內(nèi)均有顯著性(P=0.00)，見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者舒適度評(píng)分 與疼痛評(píng)分表現(xiàn)相似，在轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室時(shí)(0 h)，兩組患者的舒適度無(wú)顯著性差異(P=0.80)，而1 h后至48 h，地佐辛組的舒適度明顯優(yōu)于安慰劑組(P=0.00～0.003)，見(jiàn)表2。

2.4 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者的鎮(zhèn)靜作用評(píng)分 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)集中表現(xiàn)為:嗜睡、聽從指令，睡眠狀態(tài)能被喚醒，呼喚反應(yīng)遲鈍等，即Ramsay評(píng)分法的3～5分間，在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的鎮(zhèn)靜作用無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者不良反應(yīng) 兩組患者在術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P=0.31)，而兩組的表現(xiàn)略有不同，即地佐辛組出現(xiàn)1例惡心嘔吐，2例嗜睡，而安慰劑組3例出現(xiàn)頭痛頭暈，1例嗜睡，見(jiàn)表4。

表1 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者疼痛VAS評(píng)分(M±SD)

表2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者舒適度BCS評(píng)分(M±SD)

表3 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者鎮(zhèn)靜作用Ramsay評(píng)分(M±SD)

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

控制急診手術(shù)后疼痛的理想藥物除了要有明確的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)也是衡量的重要指標(biāo)。特別是在神經(jīng)外科，用藥后的不良反應(yīng)容易與外傷及手術(shù)造成的損傷相混淆，特別是術(shù)后患者或多或少會(huì)出現(xiàn)嗜睡癥狀，因此鎮(zhèn)痛藥物盡量不要再產(chǎn)生鎮(zhèn)靜的作用。長(zhǎng)久以來(lái)應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物以阿片受體激動(dòng)劑嗎啡類為代表，該類藥物參與機(jī)體鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)的機(jī)理是激動(dòng)μ受體，鎮(zhèn)痛效果確切，但相關(guān)副作用相對(duì)較多，如呼吸抑制作用、成癮性和依賴性，特別是前者對(duì)于神經(jīng)外科術(shù)后患者，有一定風(fēng)險(xiǎn)和顧慮。芬太尼是人工合成的鎮(zhèn)痛劑，完全激動(dòng)μ受體，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的100倍，容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)，在一定程度上限制其應(yīng)用［6］。不拮抗μ受體的藥物-布托啡諾，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，不適合神經(jīng)外科術(shù)后的應(yīng)用。

地佐辛是人工合成的混合型阿片受體的激動(dòng)劑拮抗劑，對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)μ受體拮抗作用，而不產(chǎn)生典型的μ受體依賴性。κ受體主要分布于大腦、腦干和脊髓中，這一特征使地佐辛具有獨(dú)到的作用，其完全激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的脊髓抑制作用，特別是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是哌替啶的5～9倍，與嗎啡相當(dāng)，是理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。地佐辛肌內(nèi)注射后30 min起效，靜脈滴注后15 min起效，半衰期2.2～2.8 h，完全經(jīng)肝臟代謝，用藥8 h后，80%以上代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排出。其優(yōu)點(diǎn)不僅是鎮(zhèn)痛作用與嗎啡、哌替啶、芬太尼相似，而且不良反應(yīng)少，呼吸抑制輕，無(wú)成癮性和依賴性，所以地佐辛應(yīng)用于神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛從理論上講有更大優(yōu)越性。本組研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后48 h內(nèi)，地佐辛產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛效果，患者舒適度明顯提高。自觀察點(diǎn)術(shù)后1 h開始，應(yīng)用地佐辛組患者的鎮(zhèn)痛效果明顯好于安慰劑，且隨每6小時(shí)靜脈滴注一次，較之安慰劑滴注患者，應(yīng)用地佐辛后的疼痛反應(yīng)及舒適度均獲得滿意的效果。而本研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用地佐辛后的病例，其鎮(zhèn)靜作用并不十分明顯，安慰劑組患者和地佐辛組患者的鎮(zhèn)靜作用在術(shù)后48 h內(nèi)無(wú)顯著性差異。因此對(duì)于神經(jīng)外科患者，特別是外傷術(shù)后患者，有更大的優(yōu)越性。

由于地佐辛有μ受體拮抗作用，其抑制呼吸作用明顯低于單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑的嗎啡，同樣其惡心、嘔吐、尿潴留和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率也較低。這一點(diǎn)在癌癥鎮(zhèn)痛及其他外傷術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中得以證實(shí)［7，8］。在本組研究中，地佐辛的副作用表現(xiàn)為惡心嘔吐及輕微嗜睡，雖然兩組從不良反應(yīng)發(fā)生率角度看無(wú)顯著性差異，但安慰劑組因無(wú)鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，手術(shù)部位又位于頭部，3例患者訴頭痛頭暈，從這一點(diǎn)上看無(wú)法確切判定安慰劑與地佐辛組的確切差異。

因此，地佐辛在硬膜外血腫術(shù)后鎮(zhèn)痛效果肯定，不良反應(yīng)輕微，值得推廣應(yīng)用。

［1］Staquet M.A double-blind study of dezocine in cancer pain.J Clin Pharmaco，1979，19:392-4.

［2］Gal TJ，DiFazio CA.Ventilatory and analgesic effects of dezocine in humans.Anesthesiology，1984，61:716-722.

［3］Pandit UA，Kothary SP，Pandit SK.Intravenous dezocine for postoperative pain:a double-blind，placebo-controlled comparison with morphine.J Clin Pharmacol，1986，26:275-280.

［4］Malis JL，Rosenthale MD，Gluckman MI.Animal pharmacology of Wy-16，255(dezocine)，a new analgesic agent.J Pharmacol Exp Ther，1985，194:488-498.

［5］Camu F，Gepts E.Analgesic properties of dezocine for relief of postoperative pain.Acta Anaesthesiol Belg，1979，30:183.

［6］江明性.藥理學(xué).第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:134-140.

［7］Stampbaugh JE，McAdams J.Comparison of intramuscular dezocine with butorphanol and placebo in chronic cancer pain:A method to evaluate analgesia after both single and repeated doses.Clin Pharmacol Ther，1987，42:210-219.

［8］Cohen RI，Edwards WT，Kezer EA，et al.Serial intravenous doses of dezocine，morphine，and nalbuphine in the management of postoperative pain for outpatients. Anesth Analg，1993，77:533-539.