黃維山 楊偉昌

梗阻性黃疸是指因膽管系統(tǒng)狹窄或阻塞引起膽汁排泄受阻引起全身皮膚、黏膜和鞏膜黃染。肝外梗阻性黃疸以膽管結石多見，其次為腫瘤、膽道炎癥、膽道寄生蟲、先天發(fā)育異常等。對梗阻原因和部位的準確診斷有利于臨床制定治療方案和判斷患者的預后。本研究回顧性分析我院近兩年來行16排螺旋CT檢查、經臨床和/(或)手術證實的的肝外膽管梗阻所致黃疸影像資料，探討16排螺旋CT對肝外膽管梗阻性黃疸的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年2月至2011年11月間我院經臨床和/(或)手術證實為肝外膽管梗阻所致黃疸的病例71例，男43例、女28例，年齡25～77歲，平均41歲，病程1 d～2年不等，所有患者均有輕重不一的皮膚、黏膜和鞏膜黃染，均有程度不一的上腹部不適，伴有乏力、厭食，進行性黃疸加重者31例，65例有低-中度發(fā)熱。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法 GE Brigtspeet 16排螺旋CT機，患者掃描前天晚餐開始禁食，掃描前1～2 h飲清水500～1000 ml，臨檢查前再飲清水300～50 ml，患者取仰臥位，掃描范圍從隔頂至右腎下極水平，層厚、層距均為3.75 mm，容積掃描。增強掃描對比劑為碘海醇100 ml，經肘靜脈高壓注射器推注，注射速度為3 ml/s，動脈期延遲20 s，門脈期延遲60 s，再后延遲5～10 min掃描一次。

1.2.2 圖像獲取方法 所有病例均行層厚0.65 mm，間隔0.65薄層重建，并行MIP、MPR、CPR重建。

1.2.3 閱片診斷 由一位主任醫(yī)師和兩位高年資主治醫(yī)師共同閱片，依據膽總管內徑＞10 mm為膽總管擴張，肝內一級膽管直徑＞5 mm為輕度擴張、＞6～9 mm中度擴張、＞10 mm為重度擴張。觀察:肝內膽管擴張程度，膽總內徑，膽囊擴張程度，梗阻的部位及梗阻端的形態(tài)，有無結石，有無新生物及新生物的部位、強化程度，新生物與膽總管的關系等。

2 結果

2.1 定位診斷 采用上述的CT掃描和圖象獲取方法，所有71例病例16排螺旋CT均能清晰顯示膽管梗阻部位，定位準確率達100%。

2.2 定性診斷

2.2.1 膽管結石 54例膽管結石均確診，其中43例診斷合并有膽囊結石和膽囊炎，CT圖像表現:a膽總管內徑均≥10 mm，其中最大者膽總管內徑約15 mm，平均約12.5 mm，膽囊和肝內膽管輕-中度擴張，膽總管擴張明顯于肝內膽管和膽囊;b梗阻端膽總管內見類圓形、橢圓形和不規(guī)則形高密度影，邊界清楚，周圍環(huán)繞液體樣低密度膽汁影;c擴張的膽總管無明顯異常增厚，內、外壁光滑，管壁強化不明顯;d膽總管附近結構清晰。(圖1-4)

2.2.2 膽管炎 11例確診9例，誤診為膽總管癌2例，CT圖像表現:膽總管內徑稍＞10 mm，肝內膽管和膽囊輕-中度擴張，膽總管和肝內膽管擴張程度基本呈比例;梗阻端逐漸變細，管壁稍增厚，內、外壁光滑，輕度強化，周圍結構清晰，其中兩例誤診為膽管癌者管壁較厚、且管壁內、外緣欠光滑。

2.2.3 膽管癌，4例為膽總管中、下段癌，誤診1例為膽管炎，其病變膽總管范圍較長，沿管壁浸潤生長，病變管壁增厚，無明顯腫塊樣改變。確診病例CT表現:a.梗阻端膽總管壁明顯不均勻增厚，外形不規(guī)則，局部管腔狹窄，管腔內外壁不光整，b.梗阻端完全閉塞，軟組織腫塊影，c.不規(guī)則增厚的管壁和軟組織腫塊均有中度以上不均勻強化，d.肝內膽管中-重度擴張，呈軟藤狀，e.位于胰頭以下的膽管癌合并胰管擴張，圖象上見雙管征。(圖5)

2.2.4 胰頭癌，2例均確診，CT圖像表現:a.膽總管、肝內膽管和胰管均中-重度擴張，擴張的膽總管和胰管于胰頭區(qū)突然消失，b.胰頭增大、形態(tài)不規(guī)則，平掃呈等或低密度，輕-中度強化、強化后呈不規(guī)則低密度，邊界不清。(圖6)

圖1

3 討論

肝外梗阻性黃疸是因左、右肝管和肝總管、膽總管等處的完全梗阻或不完全狹窄引起膽汁淤滯所造成。

3.1 判斷是否為肝外梗阻原因所致黃疸的CT征象:a.肝內、外膽管擴張，正常時肝內膽管不顯影，肝內膽管擴張時表現為以肝門為起點呈樹枝狀伸入肝內的水樣低密度影，向外逐漸變小，部分表現為圓形水樣低密度影，邊界清楚、光滑，肝內膽管普遍性擴張。b.肝外膽管擴張，正常肝總管內徑約3～5 mm，CT平掃一般不顯影，正常膽總管內徑6～8 mm，當肝外膽管直徑大于10 mm或直徑等于或大于與其平行的門靜脈內徑時可以確認肝外膽管擴張，表現為圓形水樣低密度環(huán)，冠、矢狀位上呈渠狀水樣低密度影。

3.2 梗阻平面的確定，肝外膽管分肝門段、胰腺上段、胰腺段和胰腺下段(壺腹段)［1］，a.肝門段梗阻的 CT征象:肝內膽管擴張，肝外膽管不擴張，膽囊不大;b.胰腺上段梗阻的CT征象:肝內膽管擴張、胰腺上段擴張的膽管位于門靜脈的右前方、肝動脈右側，梗阻端周圍無胰腺組織，胰管不擴張，如梗阻發(fā)生于膽囊管開口以下則膽囊增大，如梗阻發(fā)生于膽囊管開口以上水平則膽囊正?；蚩s小;c.胰段梗阻的CT征象，肝內膽管和胰腺以上肝外膽管均擴張，膽囊增大，部分見胰管擴張和胰頭區(qū)見管征，梗阻端有胰腺組織環(huán)繞;d.胰腺下段(壺腹段)梗阻的CT征象:肝、內外膽管和主胰管均擴張，胰頭區(qū)見雙管征，膽囊增大。

3.3 良惡性梗阻的CT鑒別征象 常見膽道梗阻的原因有結石、炎癥、腫瘤，影像上鑒別主要觀察膽管擴張的程度和形態(tài)，梗阻端的形態(tài)，梗阻端附近管壁是否光滑清晰，有無新生物等進行分晰。

3.3.1 肝內、外膽管擴張的形態(tài)和程度［2］，良性者肝內、外膽管擴張多為較輕-中度擴張，多呈枯枝狀或殘根狀，管壁光滑、形態(tài)規(guī)則;惡性者多呈中-重度擴張，形態(tài)不規(guī)側，呈軟藤狀。

3.3.2 梗阻端的變化、形態(tài)和周圍組織改變，a.擴張的肝外膽管至梗阻端逐漸變細范圍在3 cm以上時為良性梗阻的特征;b.擴張的膽管突然中斷或管腔不規(guī)側變細范圍在2 cm以上，內、管壁不光滑多見于腫瘤;c.梗阻端如見高密度影并見低密度影環(huán)繞呈半月片或靶征為膽管結石，d.梗阻端形態(tài)不規(guī)則，見軟組織密度腫塊影多為惡性，少數為炎癥，如慢圖1、2為同一患者，膽總管胰頭段結石，膽總管和肝內膽管擴張，膽總管明顯擴張，肝內膽管中度擴張，梗阻端周圍有胰腺組織。圖3、4為同一患者，膽總管胰上段結石并膽系炎癥，膽總管胰上段見結節(jié)樣高密度影，周圍有低密度膽汁環(huán)繞，膽總管上段擴張，冠狀位重建呈渠樣，膽囊增大，膽囊壁增厚，肝內膽管輕度擴張。圖5膽總管下段癌，膽總管下段近壺腹開口處有一不規(guī)側軟組織影，局部管壁僵硬，中度增強，膽總管和胰管顯著擴張呈雙管征。圖6胰頭癌，肝內、外膽管明顯擴張、呈軟藤樣，擴張的膽總管于胰頭區(qū)突然中斷，胰頭區(qū)見不規(guī)側軟組腫塊影，不均勻中等強化。

胰頭癌和急性胰腺炎，前者多有不均勻強化，有壞死和周圍脂肪間隙模糊，胰管擴張明顯、光壁多較光滑，后者多有胰腺鈣化、胰管呈串球狀不規(guī)則擴張，胰腺多有不同程度縮小。

近年來，螺旋CT的飛速發(fā)展，特別是多層螺旋CT的問世，大大縮短了掃描時間，多種重建技術結合強大的后處理功能提高了圖像的質量，能100%清晰顯示膽管、胰管是否擴張［3］及擴張的形態(tài)、程度，清晰顯示梗阻部位，梗阻端是否有高密度結石影和軟組織腫塊影，腫塊的范圍、形態(tài)，與鄰近組織器官的關系，增強掃描能清晰顯示腫瘤的強化特點，多層螺旋CT檢查目前已成為臨床診斷肝外梗阻性黃疸的首選檢查方法［4］，而且是腫瘤術前分期和手術評估的有效檢查方法。

［1］吳恩惠，周康榮.中華影像醫(yī)學肝膽胰脾卷.人民衛(wèi)生出版社，2002143.

［2］吳志勇，張斌.梗阻性黃疸的診斷.腹部外科，2009:327-329.

［3］王文謙.梗阻性黃疸的CT診斷價值.實用醫(yī)學影像雜志，2002:100.

［4］盧延，張雪哲.胰膽管CT與MRI.人民衛(wèi)生出版社，2006:36.